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【摘要】 目的：观察普米克吸入治疗在治疗小儿哮喘中的疗效。方法：将170例小儿哮喘的患儿随机分为普米克组和对照组，观察两组患儿哮喘缓解、PEF、肺功能的改善及肺部罗音的变化。结果：两组>5岁的患儿作PEF和肺功能检查，治疗前两组患儿PEF和肺功能检查结果经统计学处理均无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患儿PEF和肺功能检查结果经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)，两组患儿治疗前后结果经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)，说明两组吸入治疗对患儿肺功能的改善均有效，但二者比较普米克组明显优于对照组；治疗前：两组患儿FEV,预计值％比较t=0.41，P>0.05，两组患儿PEF预计值％比较t=0.54 P>0.05；治疗后：两组患儿FEV，预计值％比较t=-12.47，P<0.01，两组患儿PEF预计值％比较t=11.37，P<0.01。结论：普米克能明显改善患儿的肺功能，使哮喘儿童得到长期缓解，提高生活质量，且安全性好，方法简便，为一种有效的治疗方法。
【关键词】 普米克；吸入治疗；小儿哮喘；临床观察
哮喘(Asthma)是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为主要特点的疾病，细胞因子对气道炎症的形成有着极为重要的作用，是儿童呼吸系统常见病、多发病，近年来，其发病率和死亡率呈逐年增高趋势，对人类健康构成了很大的威胁。我院儿科从2001年9月-2005年5月间应用普米克(布地奈德)气雾剂治疗儿童哮喘共110例，取得明显的疗效，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 110例哮喘儿童均为本院住院及专科门诊患儿，其诊断均符合全国儿科哮喘协作组1998年修订的儿童哮喘防治常规［1］。其中男性76例，女性34例，男女之比为2.24：1；年龄3.5~14岁，平均(5.6±2.3)岁，其中~3岁23例，~6岁41例，~9岁27例，~14岁19例；病程8个月~9年，平均(4.6+2.7)年；病情判断标准按支气管哮喘防治指南［2］，其中轻度57例，中度31例，重度22例。同时设对照组60例，使用丙酸倍氯米松干粉剂吸入治疗，其中男性41例，女性19例，男女之比为2.16：1；年龄3.8~14岁，平均(5.3±2.5)岁，其中~3岁14例，~6岁22例，~9岁15例，~14岁9例；病程7个月~9年5个月，平均(4.54±2.8)年，其中轻度34例，中度18例，重度8例。两组哮喘儿童的年龄分布、性别、构成、病程、哮喘发作程度经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法 治疗组首诊吸入普米克气雾剂(由上海阿斯利康药业有限公司提供)最小剂量为200 μg／d，最大剂量800 μg／d(喘息控制，在短期内减至常规剂量200~400 μg／d)，平均400 μg／d，<7岁患儿均用储雾罐辅助吸入。在发作急性期可暂时吸入较大剂量的普米克都保，并吸入β2受体激动剂(喘康速、沙丁胺醇气雾剂或博利康尼都保)，重者可同时口服或静脉注射糖皮质激素1~5天，有夜间发作者短期加服控释茶碱或长效β2受体激动剂(舒弗美或时尔平)，待病情控制后β2受体激动剂均改为按需间断吸入， 同时监测肺功能(>5岁)，如肺功能正常，半年以上无哮喘急性发作，且能正常参加体育活动后可进一步将普米克气雾剂减量至最小剂量维持，平均量为200 μg／d。本组患儿吸入普米克气雾剂最短3个月，最长时间24个月。对照组用丙酸倍氯米松250~450 μg／d吸入治疗，方法同治疗组。
1.3 统计学处理 年龄、病程、PEF％，用均数±标准差表示；两组患儿疗效比较用卡方检验分析；PEF％和肺功能治疗前后比较采用成组t检验分析。
2 结果
表1 两组患儿疗效比较
两组治疗结果经统计学处理，x2=12.18，P<0.01，有显著差异。
根据中华儿科杂志1998儿童哮喘防治常规(试行)的支气管哮喘疗效判定标准，110例中临床控制76例(69.1％)、显效20例(18.2％)、好转13例(11.8％)、无效1例(0.9％)，总有效率99.1％，治疗后住院人次较治疗前显著减少，两组患儿疗效评价对比详见表1。两组>5岁的患儿作PEF和肺功能检查，治疗前两组患儿PEF和肺功能检查结果经统计学处理均无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患儿PEF和肺功能检查结果经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)，两组患儿治疗前后结果经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)，说明两组吸入治疗对患儿肺功能的改善均有效，但二者比较治疗组明显优于对照组，详细结果见表2。表2 两组患儿治疗前后肺功能变化情况对比 FEV1预计值%：治疗组t=41.64，P<0.01，对照组t=19.09，P<0.01；PEF预计值％：治疗组t=51.39，P<0.01，对照组t=24.53，P<0.01。治疗前：两组患儿FEV1预计值％比较，t=0.41，P>0.05，两组患儿PEF预计值％比较，t=0.54，P>0.05；治疗后：两组患儿FEV1预计值％比较，t=12.47，P<0.01，两组患儿PEF预计值％比较，t=11.37，P<0.01。
3 讨论
哮喘是儿童时期的常见病，是一种慢性非特异性气道炎症性疾病，随着生活环境的改变和工业污染的加重，近年来的发病率呈上升趋势，且发病年龄日趋小龄化，由于哮喘病程长，常反复发作，直接影响儿童的正常学习和生活，并使患儿家庭的经济受损，影响家庭成员的工作，严重地影响患儿的生长发育及身心健康，因此哮喘的防治手段至关重要。
由于过去认为，支气管痉挛是其发病的主要基础，因此在治疗上片面强调支气管解痉剂的应用。但随着解痉剂的应用增多，支气管哮喘的预后越来越严重，而且病死率也增加，病情时好时差，迁延日久，以致发展为成人哮喘，部分病人甚至并发肺气肿。因此，错误地认为，支气管哮喘是不能根治的。另一种倾向是，由于部分病人在青春期以后可自然缓解，故以为小儿支气管哮喘是不用治疗的，甚至对于婴幼儿是否存在有支气管哮喘也发生怀疑。
当前，由于对支气管哮喘发病机制的正确认识，认识到在哮喘的形成和发展过程中，气道炎症和气道高反应性为两个重要因素。哮喘是一种慢性气道变应性炎症，多种细胞因子、细胞表面分子、免疫活性细胞、炎症细胞和炎症介质参与了哮喘发病机制的调节，其中细胞因子涉及到哮喘免疫和炎症的多个方面和环节，其中嗜酸性细胞及其释放的嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)是造成哮喘气道炎症的重要介质。这种炎症即使是在缓解期也存在，在经受变应原刺激后，炎症反复发生，以致病情越演越剧，因此，目前对支气管哮喘的治疗对策，就不能仅限于有症状时的治疗，而在于彻底消除其气道炎症，降低其气道高反应性。为早期消除支气管的炎症，具有抗炎及抑制介质释放作用的激素吸入治疗已成为关键。吸入激素可使药物达到气道黏膜的靶细胞，可抑制气道内嗜酸性细胞活化过程，减少ECP释放，抑制气道的慢性炎症及气道高反应性，减少支气管腺体的过渡分泌，修复受损的气道上皮，而且可减少口服和静脉注射较大剂量激素引起的全身不良反应。故具有抗炎及抑制炎症介质释放作用的糖皮质激素，尤其是吸入激素已成为防治哮喘的一线药物。
普米克气雾剂是吸入激素的一种，是一种非甾体类糖皮质激素，其主要成份为布地奈德干粉剂(丁地去炎松)，它具有良好的耐受性，吸入后10％的药物进入肺内后约80％在肝脏内被首次代谢。它有明显的抗过敏、抗炎作用，可抑制支气管痉挛，同时可降低组织胺及乙酰胆碱引起的气道高反应性，抑制运动诱发哮喘。它能干扰花生四烯酸代谢和白三烯与前列腺素E的合成；减少微血管渗漏，抑制细胞因子生成，预防炎性细胞活化和迁移。普米克气雾剂为吸入给药，能直接快速作用于靶器官，避免了全身用药的不良反应。有资料表明它引起的全身不良反应要明显低于由其他吸入激素在相同有效剂量下所产生的不良反应，长期吸入布地奈德对骨密度和骨代谢无影响，且疗效高于丙酸倍氯米松。
目前，对于支气管哮喘的抗炎治疗到底要持续多久，还没有一个统一的意见，也应该根据每个病人的具体情况而定。一般认为，支气管解痉药，在症状完全控制后可逐渐减量，以至停用。但抗炎治疗，如糖皮质激素吸入疗法，则主张长期应用，根据病人情况，一般主张至少要用1~3年。因此吸入皮质激素治疗哮喘面临的一个较突出的问题就是治疗的顺应性。患者往往因症状消失而忽视或忘记继续吸药。我们发现能坚持用药的病人效果就好，很少或不发生急性发作，若停药过早，往往会反复发作，使得部分哮喘控制不满意，影响了总体结果。这就要求医生在接诊时反复强调吸入皮质激素的重要性和安全性。
吸入丙酸倍氯米松气雾剂正常情况下可有8％~9％的药物达到肺部，但必须掌握正确的吸入技巧，否则很难使药物达到肺部的中小气道，故对年龄小的儿童难于达到预期效果，而普米克气雾剂是靠机械装置来取得一准确的药物剂量，吸入时无需手动与呼吸的协同作用，且便于携带，不易撒漏，并且通过储雾罐可增加颗粒悬浮时间，从而使药物更多地进入肺部。
总之，通过观察表明，早期吸入皮质激素将使气道炎症得到稳定的控制，使哮喘儿童得到长期缓解，提高生活质量。本组110例患儿使用普米克气雾剂最短3个月，最长2年，吸药后坚持漱口，未出现明显不良反应，可见普米克安全性好，且方法简便，为一种有效的治疗方法，用于儿童哮喘的中长期防治，值得推广。
【参考文献】
［1］ 全国儿科哮喘协作组.儿童哮喘诊断治疗常规［J］.中华儿科杂志，1998，12(36)：747.
［2］ 中华医学会呼吸病学会哮喘学组与中华结核和呼吸杂志编委.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20（5）：361-367.
作者单位：平顶山市第一人民医院儿科，河南 平顶山 467000