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【摘要】 目的：评价联合颈部血管彩超、MRA对诊断前循环动脉粥样硬化性脑梗死的临床意义。方法：以55例前循环动脉粥样硬化性脑梗死患者为病例组，24例非心脑血管病患者为对照组，行颈部血管彩超、MRA检查。结果：两组间颈动脉粥样硬化斑块发生率有显著性差异。颈动脉斑块最常见于颈总动脉近分叉处，且易发生在双侧颈动脉及与脑部病灶同侧的颈动脉。MRA与颈部血管彩超对颈动脉狭窄吻合率较高，且MRA可同时显示颅内动脉狭窄。结论：联合颈部血管彩超、MRA可同时显示颅内外动脉硬化程度，对前循环动脉粥样硬化性脑梗死的诊断具有重要意义。
【关键词】 颈部血管彩超 MRA 动脉粥样硬化性脑梗死
动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要危险因素之一，以往的检查主要依赖数字减影血管造影（DSA），DSA由于有创且价格昂贵，故而应用受限，人们一直寻求其替代检查。本文通过联合颈部血管彩超、MRA，评价其诊断前循环动脉粥样硬化性脑梗死的临床意义（因椎动脉发育异常较多，故后循环不作为观察指标）。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2006年10月至2007年10月中国医大盛京医院神经内科住院患者，符合1996年第四届全国脑血管病会议的诊断标准，并经头颅CT和MRI所证实的急性前循环脑梗死的病例，排除房颤、真性红细胞增多症、发病前有外伤史、有明显脑梗死遗传家族史、年龄＜40岁、不能配合超声检查、超声波无法穿透颞窗者。
1.2 病例分组
分为两组：脑梗死组（A组）55例，男39例，女16例，年龄41～79岁，平均（63.2±7.9）岁；对照组（B组）为我院神经内科同期非心脑血管病住院患者，共24例，男15例，女9例，年龄45～76岁，平均（62.2±9.3）岁。
1.3 颈部血管彩超检查
应用GE公司生产的ViVid彩色超声诊断仪，探查：⑴内中膜厚度（IMT）：是颈动脉粥样硬化的早期指征，正常＜1.0 mm，颈总动脉分叉处内中膜厚度（BMT）正常＜1.2 mm。1.0 mm≤内中膜厚度≤1.2 mm为内中膜增厚标准；⑵有无颈动脉粥样硬化斑块，及斑块部位、斑块回声强度（强回声、等回声、低回声和混合回声）。内中膜厚度＞1.2 mm为斑块，分为四种［1］：Ⅰ低回声脂质型软斑块；Ⅱ等回声纤维型斑块；Ⅲ强回声或伴声影的钙化型硬斑块；Ⅳ回声强弱不均的溃疡型混合斑块；⑶测量管腔狭窄程度：公式：狭窄程度（%）=1-残余管腔/实际管腔×100%。狭窄程度＜50%者为轻度狭窄（无血流动力学意义），50%～70%者为中度狭窄，70%以上者为重度狭窄，95%以上者为近乎闭塞。
1.4 头部MRA
应用Philips公司生产的Achieva 3.0T磁共振成像仪。MRA对脑血管狭窄程度判断标准：⑴轻度：节段性管腔狭窄，但狭窄部信号大致正常；⑵中度：节段性管腔明显狭窄，狭窄部信号减低，但邻近远段信号正常；⑶重度：狭窄部信号消失，但未见远段侧支循环的建立；⑷闭塞：狭窄部信号消失伴远段侧支循环建立。
1.5 统计学处理
对所有实验数据采用t检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 颈部血管彩超检测结果分析
脑梗死组（A组）颈动脉粥样硬化斑块发生率、IMT增厚发生率、软斑发生率，与对照组（B组）间差异均有统计学意义（见表1）。表1 A组与B组间颈动脉粥样硬化斑块、IMT增厚、软斑发生率比较（略）
2.2 斑块分布情况
颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段，且易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉（见表2）。表2 颈动脉粥样硬化斑块各部位发生情况（略）
2.3 脑梗死组颈部血管彩超与MRA比较
脑梗死组55例患者均行颈动脉超声与MRA检查(以前循环为观察指标)。颈部血管彩超显示：轻度狭窄者11例；中度狭窄者17例；重度狭窄者12例。与颈部血管彩超相比，MRA对轻度狭窄诊断的吻合率为54.5%，对中度狭窄诊断的吻合率为82.4%，对重度狭窄诊断的吻合率为91.7%。同时，MRA可评估颅内大动脉血管狭窄程度（见表3）。表3 颈部血管彩超与MRA比较（略）
3 讨论
据国外文献报道，缺血性卒中30%是由颈动脉疾病引起的，尤其是颈动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄占有重要地位。美国60岁以上脑卒中患者，颈动脉粥样硬化的发生率为70%；无症状的颈动脉粥样硬化、狭窄程度为70%～90%之间的患者3年卒中危险性为5.7%。我国初步观察结果表明，脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块发生率为63%，明显高于同年龄对照（37%）。本研究中脑梗死组颈动脉粥样硬化斑块发生率为72.7%，对照组为20.9%。同时，我国颈动脉粥样硬化致血管狭窄＞50%的发生率为24%，低于颅内动脉狭窄发生率（39%），这种动脉狭窄分布与欧美白人明显不同。因此，同时检测颅外（颈动脉）和颅内动脉狭窄是必要的。
IMT是指颈动脉彩超检查中深部血管壁的“双线样”回声，两条回声线间的距离为内-中膜厚度。通常认为IMT增厚是动脉粥样硬化斑块形成的早期表现。本研究显示脑梗死组IMT增厚发生率为89.1%，对照组为29.2%，提示颈动脉IMT增厚与斑块形成、缺血性卒中发生相关。IMT检测可诊断早期动脉粥样硬化，有助于脑卒中预防。
动脉粥样硬化引起缺血性卒中的机制有多种：（1）动脉粥样硬化斑块不断增大，直接阻塞血管；（2）斑块破裂［2］，脱落的斑块栓塞远端血管；（3）破裂或未破裂斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活而形成血栓；（4）狭窄动脉远端低灌注，导致分水岭梗死。动脉粥样硬化性脑梗死大体可分为两种类型，即发生于颅内单只血管供血区的区域性梗死和发生于主要血管供血区远端的分水岭梗死。区域性梗死一般由粥样斑块脱落或血栓形成引起；而分水岭梗死一般认为是动脉狭窄基础上低灌注引起。因此，检测颈动脉粥样硬化斑块与颅内外动脉狭窄非常重要。本研究中颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处，且易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉（92.5%），均支持上述观点。
动脉粥样硬化的常用诊断方法主要有介入性和非介入性两种，前者主要为CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA），后者包括超声波、磁共振血管造影（MRA）。（1）DSA作为判断血管狭窄的金标准，可准确计算血管狭窄程度，但是对于斑块性质的判断无能为力。另外，DSA由于有创、价格昂贵，仅用于颈动脉外科手术前检查；（2）MRA是利用磁共振成像技术中由于流动血液与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比度，不需要引入任何造影剂的非侵入性磁共振造影技术。MRA对严重颈动脉狭窄评估准确率达98%～100%，轻度狭窄准确率为60%～80%。MRA的优点是不需要动脉穿刺，不受X线照射，可同时观察两侧颈动脉和颅内动脉，MRI和MRA结合可同时检出脑实质梗死灶，是选择治疗方案的重要依据；（3）血管彩超检查因其无创、简便易行和可重复性等优点，成为颈动脉斑块诊断的首选影像学检查方法。除可测定血管狭窄程度外，还可测定内-中膜厚度（IMT）、斑块的回声强度、斑块表面结构和溃疡及斑块运动特征［3］，即可提供斑块性质和稳定性的判断依据。Lee等认为超声检查区分斑块组织特征的准确率达88.2%。然而，超声波检查的准确性受操作者水平的影响，不同的操作者之间有误差存在［4］。因此在进行颈动脉内膜剥脱术和颈动脉成形术之前还要使用DSA计算准确的狭窄率。
4 结论
综上所述，对于脑梗死患者行颈动脉超声与MRA检查是非常必要的。颈部血管彩超既可测定血管狭窄，还可测定内中膜厚度（IMT）、斑块回声强度；MRA可同时观察两侧颈部和颅内动脉血管狭窄，MRA与MRI结合可同时检出脑实质梗死灶。联合颈部血管彩超和MRA检测颅内外大动脉粥样硬化程度，对前循环动脉粥样硬化性脑梗死的诊断及防治缺血性脑卒中的发生均具有重要意义，应作为临床常规检查。
5 附图
图1-图2（患者1）：头MRA：左侧大脑中动脉起始段闭塞，其远端血管未见显示；颈动脉彩超：左颈总动脉分叉处斑块。
图3-图4（患者2）：头MRA：右侧大脑中动脉不规则狭窄，其远端血管分支明显减少；头MRI弥散成像示：右侧大脑半球分水岭梗死。
【参考文献】
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作者单位：辽宁省阜新市第二人民医院，辽宁 阜新 123000