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【关键词】 肠外营养；肠瘘；护理
肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，病程长、病死率高，55%~90%肠瘘患者合并营养不良［1］。营养状态的急剧恶化成为近半数肠瘘患者的直接死因，因此营养支持是肠瘘治疗及护理措施中最重要的组成部分。我们对12例肠瘘患者在采取充分引流、控制感染的基础上，实施肠外营养支持，并加强心理护理和基础护理，效果良好。现将治疗过程及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例患者，男9例，女3例，年龄31~65岁。胃十二指肠吻合口瘘6例，远端胃大部切除术后十二指肠残端瘘3例，外伤性十二指肠破裂口瘘1例，医源性结肠瘘2例。
1.2 方法
1.2.1 纠正水、电解质与酸碱失衡 肠瘘患者至少每天测血清电解质1次，以指导临床补液。同时加强局部引流，应用有效抗生素控制感染。
1.2.2 营养支持 患者一旦确诊出现肠瘘，在内环境及生命体征稳定后，早期(3~5 d)即应用全胃肠外营养支持(TPN)，同时应用质子泵抑制剂及生长抑素1~2 W；待每天引流量小于100 ml时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10 d左右，并根据患者肠道情况逐渐过渡到肠内营养。
2 结果
12例患者实施营养支持治疗8~27 d，其中TPN治疗7~12 d，除1例因经济困难要求自动出院放弃治疗外，10例患者瘘口自行愈合，1例结肠瘘后期瘘量明显减少，经营养改善后行确定性手术治疗痊愈出院。
3 护理与治疗体会
3.1 TPN的配制及输入 动物实验研究显示，肠穿孔后会导致继发性肝损伤［2］，因此临床上提出营养支持“低热量供给”的原则，以减轻肝脏损害，防止代谢紊乱。本组TPN供给热量25 Kcal／(Kg·d)，氮量0.2 g／(Kg·d)，糖脂比例6∶4至5∶5，糖尿病患者适当提高脂肪功能比例。TPN液配制过程中必须严格遵守无菌操作，在层流超净工作台进行，配好的TPN液应立即贴好标签，标明床号、姓名及配制时间等，输注前应严格查对，TPN液在室温下24 h内匀速输完。
本组2例结肠瘘患者采用周围静脉留置套管针输注TPN液，3~5 d更换穿刺部位，余患者均采用中心静脉置管输注，切不可在输注TPN液的血管内采血、输血，以免针头阻塞或栓子脱落导致严重后果，深静脉置管处敷料每日更换，预防导管感染。
3.2 TPN实施过程中的监控及护理
3.2.1 全身状况监测 观察患者神志及有无水钠潴留或脱水征象，监测生命体征及尿量变化，记录24 h内出入量。
3.2.2 血清电解质、肝肾功能及血糖测定 每周测肝肾功能1~2次，并根据需要随时测定；每天测血清电解质1~2次，每天测血糖4~6次，护理人员应熟知各种实验室检查的正常值，发现异常应及时报医生。
3.2.3 并发症护理
3.2.3.1 引流管护理 保持引流管及胃肠减压管通畅引流，定时挤压引流管，记录24 h引流量及性状，及时用吸引器吸取瘘口分泌物，保持瘘口周围皮肤清洁，并涂以氧化锌、红霉素软膏或氧化锌纱条覆盖，以保护局部皮肤，瘘口敷料渗湿后应立即更换。
3.2.3.2 穿刺部位监护 周围静脉穿刺输注TPN液，由于受到输入液浓度、酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎，因此我们仅对短期内实施TPN的2例结肠瘘患者采用周围静脉穿刺留置套管针，并且均给予50％硫酸镁局部湿热敷，以扩张血管、促进血液循环，预防静脉炎。在经中心静脉置管输入TPN液的患者中，有1例于第17天时发生导管感染，表现发热(28.6 ℃~39.7 ℃)伴寒颤，排除腹腔脓肿等原因后考虑为导管感染所致，拔除导管，尖端细菌培养，应用敏感抗生素后感染得以控制。
3.2.3.3 预防代谢紊乱 TPN的实施在快速纠正水、电解质紊乱及营养不良的同时，也易导致代谢紊乱，出现高血糖高渗性昏迷或低血糖反应。长期TPN易出现肝脏胆汁淤积，甚至发展成肝硬化或肝衰竭。因此，我们定时监测血糖、电解质和肝肾功能，并按照低热卡供给的原则实施TPN。合理适量应用外源性胰岛素和脂肪乳剂是控制血糖和治疗胆汁淤积的有效手段。
3.3 心理护理 TPN实施过程中患者需禁食水，经常从瘘口引流肠液或粪便，患者不能接受现实，存在烦躁、恐惧、失望等心理，加上昂贵的治疗费用，患者多产生放弃治疗或不配合治疗的不良情绪。此时应在对症处理疼痛及各种不适的同时耐心解释和安慰患者，取得患者信任，树立治疗信心，调动治疗积极性，方能取得满意效果。
【参考文献】
［1］ Berry SM，Fischer JE．Classification and pathophysiotogy of enterocutaneous fistulas［J］.Surg Clin North Am，1996，76(5)：1009-1018.
［2］ 李泽信，冯德元，张永久，等，猪腹部火器伤肠管穿透后肝脏功能和形态的变化［J］.中国现代普通外科进展，2007，10(1)：45-47.
作者单位：（新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100）