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【摘要】 目的 对腹部手术后并发肠外瘘的发生、发展、治疗方法及疗效进行研究，探讨其合理的诊断和治疗方法。 方法 收集1994年12月～2004年12月本院收治的腹部手术后并发肠外瘘42例临床资料进行回顾性分析。 结果 高位肠瘘18例，其中8例早期手术3例治愈，10例保守治疗8例治愈，低位肠瘘16例，其中4例早期手术2例治愈，12例保守治疗10例治愈。 结论 肠外瘘大多宜保守治疗，经过正规的非手术治疗效果不佳时，可以考虑手术治疗，必要时配合TPN、生长抑素和生长激素等。
关键词 肠瘘 外科治疗 营养支持 生长抑素 生长激素
Analysis of diagnosis and treatment of42patients with intestinal fistula after abdominal operation
Li Chao，Xu Wanli，Zhou Weihua，et al.
Department of General Surgery，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529070
【Abstract】 Objective To search proper diagnosis and treatment method of intestinal fistula by studying the cause，treatment measure and its effect about intestinal fistula after abdominal operation.Methods From December1994to December2004，42cases diagnosed as intestinal fistula after abdominal operation were retrospectivly ana-lyzed.Results Among all patients，3of8cases were treated with early repair of operation and8of10cases were with conservative methods were cured in18cases of high intestinal fistulas.2of4cases were treated with early repair of op-eration and10of12conservative treatment were cured in16cases of low intestinal fistulas.Conclusion Conservative treatment is necessary for all patients with intestinal fistulas before curible operation is considered.Operation may be considered if the conservative treatment does not get good effect.The fistula closing spontaneously and successful oper-ation depend on using TPN combined with somatostatin and growth hormone.
Key words intestinal fistula surgical treatment nutrition support somatostatin growth hormone
肠外瘘（intestival fistula）是腹部外科常见的严重并发症，患者常由于营养障碍，导致严重水电解质和酸碱失衡及严重感染、多脏器功能衰竭。本院自1994年12月～2004年12月共收治腹部手术后并发肠外瘘42例，笔者根据手术部位、肠瘘部位及病人营养状况采取不同的治疗方法:择期确定性手术、快速自行愈合疗法和早期确定性手术，取得满意疗效，现对临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腹部手术后并发肠外瘘42例，男31例，女11例，年龄35～70岁，平均46.2岁。原有疾病:肠梗阻19例，肠道肿瘤13例，其中2例反复多次手术，阑尾周围脓肿3例，肠系膜静脉血栓2例，消化道溃疡并出血3例、穿孔2例;瘘的部位:高位小肠瘘18例（十二指肠瘘及距Treitz韧带100cm内的空肠瘘），低位小肠瘘16例，结、直肠瘘8例。瘘的性质:高流量瘘（每日引流量>500ml/d）12例，低流量瘘30例;管状瘘为28例，唇状瘘14例。致瘘原因:吻合口瘘29例，术中损伤肠管致瘘5例，十二指肠残端瘘6例，阑尾残端瘘2例。
1.2 治疗方法 确诊为肠外瘘后即给予禁食、补液，控制感染、通畅引流、胃肠减压及营养支持治疗，加强监测、 维持水电解质平衡、维持器官功能等原则进行治疗，部分辅以生长抑素（善宁或思他宁）和生长激素（珍怡）治疗。本组6例采用单腔管、36例用双套管持续负压吸引，其中11例引流不畅，腹腔积液较多者予剖腹清洗、安置2根以上引流管引流，术后持续或间断冲洗吸引，6例结直肠瘘较重者予近端肠管腹壁造口术，8例发现较早的高位肠瘘（术后2～6d）即予手术治疗，发现其腹腔内感染较轻，粘连不重，局部瘘口不大，血运尚好，大量的温盐水冲洗后，用带蒂的大网膜包绕肠瘘，术后继续予冲洗吸引。在营养支持方面，12例高位、高流量瘘的患者全身状况较差，持续采用全胃肠外营养（TPN）治疗16～80d，平均43.9d，其他25例早期采用TPN，1个月左右全身及局部情况稳定后，低位肠瘘者于空肠上段置管，高位者于瘘口远端小肠置管过渡为肠内营养（EN），逐渐取代TPN。除3例结肠造口者外，另6例低位、低流量瘘的患者全身及局部反应较轻，单用EN，由素饮食逐步过渡到普通饮食。在TPN早期，部分病人加用生长抑素，后期加用生长激素。在出现瘘后3～6个月内，对15例感染控制彻底、一般情况较好的患者予以择期确定性手术治疗，9例采用含瘘部分肠段切除，5例予局部瘘管和肠壁楔形切除，1例因局部粘连过重行肠瘘旷置、短路端端吻合术。
2 结果
2.1 治疗情况 肠外瘘发生于手术后2～16d，平均6.9d。本组病例经治疗后，绝大部分瘘后2周内感染即局限，瘘口自愈，瘘出量逐渐减少，8例高位、高流量瘘应用生长抑素后瘘液减少较快。不能自愈的行确定性手术。高位肠瘘18例，其中8例早期手术3例治愈，10例保守治疗8例治愈，低位肠瘘16例，其中4例早期手术2例治愈，12例保守治疗10例成功。15例患者适时做了手术治疗，其中8例行肠切除吻合术，3例行肠修补术，3例行肠短路吻合术，1例行肠造口术，无一例手术死亡。1例于第2次术后3d再次发生肠瘘。全组死亡7例。主要的死亡原因:腹腔感染2例，肺部感染1例，心功能衰竭2例，肾功能衰竭1例，多脏器功能衰竭1例。
2.2 营养支持情况 营养支持方式主要为TPN，有38例进行了TPN支持治疗，时间为12～102d，平均63.6d，29例先用TPN后，再予EN，27例在治疗过程中接受了EN。20例接受了生长抑素治疗，其中16例接受了生长激素治疗。
3 讨论
尽管近年来外科手术在技巧或器械上都有了很大的进步，肠瘘仍然是腹部外科常见的并发症，临床处理棘手，肠瘘患者的死亡率目前在5.3%～21.3% ［1］ ，尤其是高位肠瘘，常给病人带来巨大的痛苦和经济损失，甚至会引起死亡。其中高位、高流量肠瘘的死亡率仍高达30% ［2］ 。死亡原因多是继发严重感染、脓毒症、严重的水、电解质紊乱及多脏器功能衰竭。
要防止肠瘘的发生，必须以预防为主。当开始进行腹部手术时，若发现出血及严重腹腔或脏器感染时不强行做脏器切除或吻合术，应遵循“损伤控制步骤（damagecontro-lapproach） ［3］ ”的原则处理，以抢救生命、控制出血和感染为目的，尽可能简化操作程序。肠瘘常在术后1周左右出现，有的往往不能及时发现。当发现肠瘘时腹腔内通常已潴留积液较多，肠瘘口周围水肿明显、感染严重，充分加强引流，积极控制感染，防止瘘口进一步扩大，引流不畅导致的感染扩散是治疗失败的重要原因。一旦确诊为肠瘘，综合支持治疗便必不可少，首先给予基本治疗:包括禁食、胃肠减压、补液、营养支持、控制感染、肠瘘引流通畅，及时正确处理腹腔积液积脓，必要时以简单的手术清理积液、重新置管引流、甚至要腹壁造口，以防止水电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症、感染、循环衰竭及败血症。
合理的TPN治疗可使大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘病人应考虑手术治疗。自从1968年Dudrick等提出TPN后，对缩短治疗期，提高管状瘘的治愈率，保证确定性手术的成功起到了重要作用。采用TPN可使小肠瘘的瘘出量减少80%，使瘘口自然闭合率达到70% ［4］ 。但EN更符合生理情况，更有利于维护肠粘膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态。在瘘的早期，特别是位置高、流量大时，应以TPN治疗为主，当感染控制、瘘口局限、流量减少时，逐步过渡到EN。因此，在肠瘘的治疗中，应是肠外与肠内两者并重。营养治疗方式为1周时间过渡为TPN方案:热卡83.7～125.6KJ，氮0.2g/kg，热/氮=100～150，脂肪热卡占30%～40%。采用“全合一营养技术”，常规给予 脂溶性和水溶性维生素、微量元素合剂，能量来源采用10%葡萄糖液和25%葡萄糖液，脂肪采用10%～20%脂肪乳剂，氮源采用复方氨基酸、白蛋白等。
合理使用生长抑素以减少胃肠液分泌，TPN合并使用生长抑素，第1天即可使瘘出量减少50% ［5］ 。1978年，Di-costanzo ［6］ 提出在应用TPN的基础上加用生长抑素。生长抑素的应用，提高了自行愈合率 ［7］。笔者也认识到，在引流改善，外瘘的肠液得到控制后，影响肠外瘘快速自行愈合的因素就是窦道组织的生长愈合能力。后期用生长激素可改善全身合成代谢，促进局部肉芽生长，加快肠外瘘自行愈合的过程 ［8］ ，进一步提高肠外瘘的自愈率。围手术期生长激素的使用是确保肠外瘘治疗成功的重要因素。因此，生长抑素和生长激素彻底改变了肠外瘘的治疗现状 ［7］ 。
目前，肠外瘘有3种治疗方案:择期确定性手术、快速自行愈合疗法和早期确定性手术。随着生长激素的临床应用，越来越多的肠外瘘病人可接受早期确定性手术和快速自行愈合疗法，从而达到快速治愈的目的。而达到这一目的基本手段就是改善引流，确保肠液经引流管引出，并适时加用生长抑素和生长激素。而且实行快速自行愈合疗法和早期确定性手术的关键是早期诊断肠外瘘，特别是对“腔内瘘”即“未成熟瘘”的认识。具备早期手术的条件，即行早期手术，如不能早期手术，则可中转为单纯的引流手术。对于保守治疗的病例，积极处理原发病及并发症，需手术处理时要确切把握手术时机。笔者认为术后早期（小于3d内）发生且有严重的腹膜炎的肠瘘、TPN治疗1周后瘘出量无明显减少者或非手术治疗4～8周后仍未愈合者，应考虑确定性手术治疗 ［9］ 。
参考文献
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8 黎介寿，任建安，王新波，等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机制与临床研究.中华外科杂志，2000，38（6）:447.
9 Makhdoom ZA，Komar MJ，Still CD.Nuturition and enterocuta neous fis-tulas.Jclin Gastroenterol，2000，31（3）:195-204.
（编辑思 玉）
作者单位:529070广东省江门市中心医院普通外科（△ 重症监护中心）