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【摘要】 目的：探讨强化口服水化治疗预防冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤的效果。方法：采用非随机分组类实验研究，将研究对象分为自由饮水组（对照组）47例和强化饮水组（强化组）47例，比较两组术前、术后血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白、24小时出入量及有无尿潴留、胃部不适等情况。结果：强化组术后3小时入量、术后0～6小时尿量显著高于对照组，强化组术后第1天尿微白蛋白显著低于对照组（P＜0.05）。结论：术后3小时内强化饮水可预防冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤。
【关键词】 口服水化治疗；冠状动脉介入术；造影剂肾病
Effect of Intensive Oral Hydration on Preventing Contrast-induced Renal Impairment in patients undergoing Coronary Angiography or Percutaneous Coronary Intervention
LI Ming-zi, GAO Rui-xue
(The nurse college of Beijing university, Beijing 100191, China; Beijing Anzhen hospital)
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of intensive oral hydration on preventing contrast-induced renal impairment in patients undergoing coronary angiography (CAG) or percutaneous coronary intervention (PCI). Methods:With quasi-experimental design, 94 patients receiving CAG or PCI were divided into 2 groups according to the recruiting time. The control group adopted routine oral hydration protocol and the experimental group adopted intensive oral hydration protocol. The preoperative and postoperative plasma level of plasma β2 microglobin and urine albumin level, and postoperative 24 hours fluid intake and output volume, incidence of urine retention and stomach uncomfortness were collected and analyzed.Results: Comparing to that of the control group, postoperative 0-3 hours fluid drinking volume of the experimental group was significantly higher with the total postoperative 24 hours drinking volume kept similar（P<0.05）. Postoperative 0-6 hours urinary volume of the experimental group was significantly higher than that of control group（P<0.05）. The urea albumin level of the first post-operation day of the experimental group were significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusions: Intensive oral hydration treatment with the first 3 hours after operation could reduce patients' contrast-induced renal impairment.
【Key words】Oral hydration ；Coronary Angiography (CAG) or Percutaneous Coronary Intervention (PCI)；Contrast-induced nephropathy
随着造影检查及介入治疗的广泛开展，造影剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）已成为急性肾功能衰竭的常见病因。CIN是指排除其他肾脏损害因素并于使用造影剂后2～3天内发生的急性肾功能损害［1,2］。水化治疗是预防CIN的有效方法［1］。口服水化治疗简便、有效和不良反应少，逐渐成为临床上最常用的方法。但国内口服水化治疗方法的建议多基于国外的研究结果，术后24小时饮水量的建议从800～3 000 ml不等［2-4］，对于单位时间内的饮水量亦无建议。本研究拟探讨不同饮水方法预防CIN的效果，以探索更为有效的饮水方法。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2008年2至3月于北京市某三甲医院行冠状动脉介入检查或治疗的患者94例。排除标准：①肝肾功能异常；②心力衰竭（EF值小于50%）；③低血钾。
1.2 方法
1.2.1 研究设计 采用非随机分组类实验研究设计，按行介入治疗时间，先入组的47例患者为自由饮水组（对照组），后入组的47例患者为强化饮水组（强化组）。对照组中冠心病46例、扩张型心肌病1例；强化组中冠心病45例，胸闷心悸待查和晕厥待查各1例。两组人口统计学资料、术前肾功能以及造影剂用量等见表1，提示两组有可比性。术前两组患者均接受床上排尿训练，术日不禁食、禁水，术中常规输入0.9%的生理盐水250 ml，使用三碘化的非离子型x射线对比剂（优维显或欧乃派克）。
表1 两组患者一般资料比较（略）
1.2.2 口服水化方法 告知饮水目的后，嘱对照组患者在无不适的前提下多饮水，术后24小时总量不少于2 000 ml，但对单位时间饮水量无要求；要求强化组患者术后3小时内每小时饮水400～500 ml，以后正常饮水，术后24小时总量不少于2 000 ml。
1.3 观察指标 入院时测血肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白及尿微量白蛋白水平。 记录术前（即手术当天晨起至手术前）出入量、术后24小时出入量及有无尿潴留、胃部不适，术后第1天测尿微量白蛋白水平，术后第2天监测血清β2-微球蛋白以及尿微量白蛋白水平。
1.4 统计学方法 将所收集的数据用SPSS 10.0进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，偏态分布资料用秩和检验。
2 结果
2.1 饮水量及尿量 如表2所示，两组术前饮水量及术后24小时饮水总量无统计学差异（P>0.05），术后3小时强化组饮水量高于对照组（P<0.05）。根据饮水记录，对照组中有14位患者术后3小时饮水少于500 ml（占30%），有5位患者术后6小时饮水仍少于500 ml（占11%），有23位患者术后6小时饮水少于1 000 ml（占49%）。
术后0～6小时强化组患者尿量大于对照组（P﹤0.05），术前、术后7～24小时及24小时总尿量两组间差异无统计学意义（P﹥0.05）。
表2 两组患者不同时间段饮水量及尿量比较（略）
2.2 肾脏损害 如表3所示，强化组患者术后第1天尿微量白蛋白水平低于对照组（P﹤0.05），两组间血清β2微球蛋白和术后第2天尿微量白蛋白无统计差异（P﹥0.05）。
表3 两组患者术后肾脏损害情况比较（略）
2.3 尿潴留、导尿及胃部不适 两组各有2例患者出现尿潴留、1例实施导尿（P﹥0.05）。术后强化组各时间段胃部不适例数为术前1例，术后3 h 4例，术后4～6 h 3例，术后7～12 h 3例，术后13～24 h 1例；对照组胃部不适为术前1例，术后3 h 5例，术后4～6 h 5例，术后7～12 h 3例，术后13～24 h 3例；两组间差异无统计学意义（P﹥0.05）。
3 讨论
静脉补液是预防CIN的经典手段。造影前水化治疗可纠正亚临床脱水，造影后水化治疗可促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止肾小管内结晶形成，减少造影剂肾病的发生［1,5］。冷敏等［3］报告造影前数小时开始静脉补液，术后持续补液24小时，术后24小时饮水超过1 500 ml，术后4小时尿量最好大于1 000 ml，358例患者中只发生了1例尿毒症和1例血肌酐升高。陈文慧等［6］的研究指出大剂量补液组（在造影前、后12小时均补液1 000～1 200 ml）可有效预防肾小球滤过功能的一过性损伤及减少尿蛋白排出。但是长时间的静脉输液不但增加医疗花费、增加输液反应的风险，还给患者带来诸多不便。本研究采用口服水化治疗代替传统的静脉补液，结果显示两组患者术前术后的入量均较充分，未发生1例CIN，提示口服水化治疗预防造影剂肾病（CIN）是完全可行的。
血肌酐、血尿素氮是反映肾功能损害的经典指标，但对CIN早期肾损害的敏感性不高［7］。血肌酐常于造影术后24～48小时上升，3～5天达峰值。而目前接受冠状动脉介入治疗的患者术后平均住院时间仅为3天，用血肌酐监测可能造成漏诊。有文献指出尿微量白蛋白是评估造影剂早期肾毒性的敏感指标［7］，通常在接受造影术后6小时内达到高峰。β2-微球蛋白分子量小，可自由通过肾小球滤过，并仅由肾脏排泄和分解，当肾小球滤过率下降时，可引起血清β2-微球蛋白增高。有研究显示血清β2-微球蛋白比血肌酐能更好的反映肾小球滤过率的变化［8］。本研究发现，术后第1天强化组尿微量白蛋白水平低于对照组，提示强化饮水比自由饮水可能更加有效。本研究未能看到两组间血清β2-微球蛋白变化的差异。
造影剂优维显清除半衰期约为2小时，欧乃派克尿中碘海醇浓度峰值出现在注射后1小时内，二者均在注射后3小时内排出大部分代谢产物，所以理论上3小时内保证足够的饮水量和尿量非常重要。本研究强化组的饮水方法确保了术后3小时内的入量，其术后0～6小时出量也显著高于对照组，特别是在术后13～24小时饮水量低于对照组的情况下，其术后尿微量白蛋白却显著低于对照组，可能与术后3小时内充分的水化有关。
本研究中两组术后尿潴留、胃部不适情况也无差别，说明强化饮水可在不增加不良反应的情况下起到预防造影剂肾病的作用。
4 小结
本类试验研究观察了不同口服水化治疗方法在预防CIN早期肾脏损害中的作用，提示冠状动脉介入治疗术后早期强化饮水，可减轻造影剂相关肾损伤，为科学运用经口水化治疗提供了循证依据。冠状动脉介入治疗术后3小时内强化饮水，每小时400～500 ml，易理解、好操作，不增加不良反应，是简便、易行、有效的治疗与护理措施。
【参考文献】
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作者单位：北京大学护理学院，北京 100191；北京市安贞医院心内科