经内外踝低位截骨入路治疗距骨体骨折15例疗效观察

【摘要】  目的：观察经内外踝低位截骨入路手术治疗距骨体骨折的临床疗效。方法:距骨体骨折15例接受经内外踝截骨入路切开复位可吸收螺钉固定手术治疗，平均随访3.25年，疗效评估使用Hawkings标准。结果:疗效优6例（40.00％），良6例（40.00％），可2例（13.33％），差1例（6.67％）。优良率80.00％。术后石膏固定4～6周，手术切口均为一期愈合。结论:经内外踝低位截骨入路治疗距骨体骨折手术操作简单，近期疗效好。

【关键词】  距骨体骨折；经内外踝低位截骨

我科通过内外踝截骨入路手术治疗距骨体骨折取得满意疗效，现报告如下:

　　1  资料与方法

　　1.1  资料 

　　选择1998年5月～2008年5月在我院骨科住院的距骨体骨折患者，纳入标准：①经临床和影像学确诊的距骨体骨折。②内外踝低位截骨入路手术治疗是首选适应证。入选距骨体骨折15例，其中，男12例、女3例，年龄19～48岁，平均（29.60±7.83）岁。右侧11例，左侧3例，骨软骨骨折7例，剪切力骨折4例，外侧骨折2例，距骨体粉碎性骨折1例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 

　　入选对象均在伤后1周左右及患侧踝关节肿胀消退后进行手术，硬膜外麻醉，患者取斜卧位，外侧切口者患侧臀部垫软垫，内侧入路者健侧臀部垫软垫，患侧小腿驱血于股骨上1/3部位气囊止血带止血。根据距骨体骨折部位决定采取内侧或者外侧切口。如果游离骨块位于外侧，则采用外踝低位截骨入路，如果位于内侧，则采用内踝截骨入路，骨软骨骨折也根据骨折骨块的位置决定入路。①内侧入路：切口采用内踝后侧纵行切口，起自内踝上方5cm，越过内踝尖弯曲向前下，止于舟骨的内侧面；切口至骨膜后切开骨膜，骨膜下剥离显露内踝；截骨平面自内上斜向外下，成45°角，外下方正对踝穴上方和内侧关节面交界处，预先在内踝钻两个平行的骨孔，待手术后固定内踝时用，沿截骨线用薄摆锯截骨至软骨下骨处，薄骨刀撬拨，截下内踝，将踝关节外翻处于半脱位状态显露距骨颈和距骨体；将骨折复位后用克氏针或可吸收螺钉固定骨折，冲洗止血后，将内踝复位，两枚平行拉力螺钉沿预钻的骨孔加压固定。②外侧入路：自踝穴上方5cm腓骨后缘向下纵行切开至外踝尖，向前下切开至距腓前韧带止点处，显露腓骨后骨膜下分离，沿腓骨平行钻2个骨孔待腓骨固定用，骨孔方向与截骨线垂直。截骨线自外上方斜向内下方，成45°角，内侧截骨线正对踝穴上方和外侧关节面交界处，做好标记后，用薄摆锯沿截骨线截骨，至软骨下骨后，用薄骨刀撬拨截断外踝，将外踝向下翻转，踝关节内翻显露距骨体，复位骨折后用克氏针或可吸收螺钉固定骨折。如果骨折块较大，选择可吸收螺钉固定；如果骨折块较小，或者多块骨软骨骨折，采用多枚克氏针固定。克氏针可以通过内外踝固定，冲洗后复位腓骨。沿预先钻好的骨孔平行拧入2枚拉力螺钉固定。

　　1.2.2  随访及疗效评估方法 

　　全部入选患者均接受1～5年，平均（3.25±1.07）年随访。选择Hawkings［1］标准进行疗效评定：优：症状和体征完全消失，踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线显示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷。良：症状和体征基本消失，后踝部有轻微内外翻畸形，踝关节屈伸功能受限≤10°，X线显示骨折愈合良好，距骨体坏死塌陷不明显，有轻微的踝关节骨性关节炎。可：足踝部偶有疼痛，日常活动受限不明显，后跟部有内翻或外翻畸形，踝关节屈伸受限≤30°，X线示骨折延期愈合，距骨体部分坏死、塌陷，有中度踝关节骨性关节炎。差：足踝部疼痛，日常活动受限，跟部、踝部有外翻或者内翻畸形，踝关节屈伸受限＞30°，X线示距骨体塌陷，重度踝关节骨性关节炎。

　　2 结果

    优6例（40.00％），良6例（40.00％），可2例（13.33％），差1例（6..67％）。优良率80.00％。术后石膏固定4～6周，手术切口均为一期愈合。

　　3 讨论

    随着交通和建筑业发展，距骨体骨折有不断上升趋势，但距骨关节面多及血供复杂等解剖特点，使其手术治疗较为困难，特别是多个平面出现骨折患者，处理不当很容易引起缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症。我科采用经内外踝截骨入路切开复位可吸收螺钉固定法治疗复杂距骨骨折15例，入选患者均为累及关节面骨折，其中包括骨软骨骨折、剪切力骨折、外侧骨折和距骨体粉碎性骨折。经过（3.25±1.07）年随访，优良率达到80.0％，这与国内报道［2，3］相同，这些作者认为，通过内外踝低位截骨入路手术，视野显露清楚，复位肌固定满意，手术疗效明显提高；正确选择手术入路，还可以对距骨体残存血运进行保护，减少距骨体无菌性坏死的发生。关节内骨折的治疗中，解剖复位和坚强的内固定是预防创伤性关节炎的重要手段。经内踝截骨手术方法暴露清楚，有利于关节内骨折的解剖复位和更好的固定，而且不切开关节囊增厚的韧带，对距骨的血运破坏相对小些。过去有在踝关节上方10cm处截断腓骨入路，截骨处位于皮质骨处，愈合时间延长，还破坏了下胫腓联合。经外踝低位截骨入路，截骨处位于松质骨内，术后愈合快，不破坏下胫腓联合，显露清楚，为关节内骨折复位、固定提供了先决条件；在腓骨翻转时一般不用切断与距骨相连的韧带结构，间接保护距骨的血运。
   
　　综上所述，经内外踝低位截骨入路治疗距骨体骨折手术操作简单，暴露清楚，复位固定容易，对距骨血液供应破坏小，是治疗距骨体骨折的较好方法之一。

【参考文献】
  1］Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus［J］.J Bone Joint Surg,1970,52（3）:991.

　　［2］李京生,李绍光,孙天胜，等.经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定治疗复杂距骨体部骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006,14（10）:784-785.

　　［3］卢氏壁,主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：55-56.

作者单位：盘锦市第一人民医院骨科,辽宁 盘锦 124010