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跟骨骨折临床十分常见，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%。跟骨关节内塌陷骨折进行手术治疗，已渐为多数人所接受。但就其方法、疗效、并发症与后遗症等问题仍有不少争议 ［1］ 。自1998～2003年9月，我院手术治疗跟骨关节内塌陷骨折32例38足，疗效满意。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共32例，男26例，女6例;年龄20～53岁，平均35.6岁。其中单侧26例，双侧6例，共38足。高处坠落伤29例，车祸伤3例，均为闭合性损伤。按Roy Sander’s分型，Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。所有病例均行切开复位，其中“Y”型跟骨钢板固定16足，重建钢板固定12足，松质骨螺钉固定3足，重建钢板加松质骨螺钉固定7足。均给予羟基磷灰石人工骨植骨。
1.2 手术方法 手术均在伤后3～14天左右，肿胀消减后进行。手术入路均采用跟骨外侧扩大“L”型切口，起自外踝上方5～6cm跟腱与胫骨后缘之间下行，到达腓骨尖时切口恰位于跟腱的前方，在足跟90°弧形弯向足跟的外侧缘到达第5跖骨基底部，锐性切开各层组织，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离，充分暴露距下关节与跟骰关节，将全层皮瓣向上前方翻转，用2～3枚克氏针将其临时固定于距骨部，避免拉钩牵拉。认真辨认检查跟骨骨折、压缩、关节面塌陷情况，用窄骨膜剥离器将后下方膨出部位稍撬开，将后、中关节面撬拨起并拼平，用1～2枚克氏针自跟骨结节部钻入体部、骨折线后方，顺时针方向旋转复位，检查距下关节及跟骰关节复位及对合状况，注意跟骨外观有无内外翻畸形并矫正之，将克氏针继续钻入前方予以临时固定。电透机侧、轴位检视复位后跟骨形态、关节面状况、Bohler角及Gissane角情况，满意后骨塌陷缺损部位植入人工骨，将膨出之外侧骨块向内侧对向推挤复位，将大小合适之钢板朔形后紧贴跟骨外壁固定，可加以螺钉固定有分离趋向之骨块。将皮瓣置回原位缝合，橡皮条或负压引流24～48h，皮瓣外适度加压包扎。
2 结果
本组患者32例共38足，早期病例，术后皮瓣坏死切口感染15例，其中1例皮瓣坏死，创口血运差钢板严重外露，换药达5个月余，仍有少许分泌物，经取出钢板内固定后创口愈合。余病例均经换药后创口愈合。经6～18个月随访，平均11.2个月，X线片示骨折均愈合，Bohler角和Gisˉsane角基本正常，外观无明显畸形，按张铁良跟骨关节内骨折评分法 ［2］ :优12足，良22足，可4足，优良率89.5%。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 跟骨关节内塌陷骨折的治疗，长期以来因其并发症与后遗症众多，而存在非手术治疗与手术治疗之争议 ［3］ 。非手术治疗无论采用手法复位、牵引、挤压等方法，均难以使塌陷之关节面达到满意复位，而后遗累及踝关节的持续性疼痛及严重功能障碍，即使二期手术行距下关节或三关节融合术，亦无法解决根本问题。手术治疗则力求恢复跟骨之解剖形态，从而达到关节面相对平整、Bohler角和Gissane角恢复、跟骨之长、宽、高度正常，大大减少了距下及跟骰关节创伤性关节炎、腓骨长肌腱鞘炎、跟骨外翻等症的发生。所以，早在1933年Bohler即指出，跟骨关节内骨折应像其他骨折一样进行解剖复位与内固定。本组病例手术治疗，效果满意。我们倾向于对跟骨关节内骨折早期手术治疗，术中致力于恢复关节面平整及跟骨解剖形态，我们注意到其恢复与固定同时能维持跟骰关节的良好对位，从而避免跟骰疼痛的发生。
3.2 切口感染的防范 跟骨骨折手术治疗，局部皮瓣坏死切口感染率较高，有报道浅表感染为10%～27%，深部感染为1.3%～2.5% ［4］ 。本组38足，感染率达39%，早期曾达50%以上，大大高于有关数据，以至于早期我们对手术治疗方法产生困惑与怀疑。经采取以下措施后，感染率已大大下降。
3.2.1 手术时机 跟骨骨折手术时机，报道多为伤后1～2周，一般不超过3～4周 ［5］ 。跟骨为海绵窦状松质骨，血运十分丰富，骨折后出血量多。尤其大多为高处坠落伤，伴有软组织的严重损伤，特别是周围软组织大量皮下瘀斑者，血运较差，术后皮瓣坏死感染率极高。我们认为，局部软组织损伤轻、皮下瘀斑不严重者，可早期手术，反之，必须采取相应措施，肿胀消除后方可手术。
3.2.2 手术切口与皮瓣保护 跟骨手术切口通常为外侧 “I”形，其切口宜相对较大完全暴露手术部位为妥。我们曾尝试小切口进入，因暴露不充分，过度牵拉皮瓣而损伤血运，仍至皮瓣坏死。后期采用扩大“L”形切口，全层皮瓣锐性剥离，向前上方翻转2～3枚克氏针固定，忌用拉钩牵拉，大大减少了皮瓣坏死的发生率。
3.2.3 内固定物选择与置放 跟骨骨折手术常选择“Y”型钢板或重建钢板内固定，我们认为内固定物宜简单，所占体积愈小愈好。因复位内固定后皮瓣置还原位时，如内固定物复杂或所占体积大，势必令创口缝合后张力过大而影响血运。同时，一旦感染“Y”型钢板极易暴露于外面影响创口愈合。我们倾向于松质骨螺钉或松质骨螺钉加重建钢板内固定，且固定时应避免过下靠近切口而引起可能发生的皮瓣坏死切口感染与钢板外露。
3.2.4 术后引流与加压包扎 跟骨骨折术后因血运丰富出血较多，应常规引流。本组早期病人，术后引流时间过短局部未加压包扎，创口常至5～7天仍有渗血，势必影响皮肤的血运与愈合。后期采用切口外和下方双引流或负压引流48h，加上适度的加压包扎，特别是跟腱前方凹陷处填塞敷料包扎，大大减少了皮瓣坏死与切口感染，提高了治愈率。
参考文献
1 王振虎，孙辉生.跟骨骨折的临床研究.中国矫形外科杂志，2004，12（16）:1266.
2 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20（2）:117.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，727.
4 Sanders R.Current concepts review:Displaced intrarticular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82:225-250.
5 宁志杰.骨科临床新进展.北京:人民军医出版社，2003，50.
（收稿日期:2004-09-27）
（编辑建 伟）
作者单位:330008江西省南昌市洪都中医院