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【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎（SAP）早期手术治疗效果。 方法 对44例SAPⅡ级病例早期手术治疗（23例）和非手术治疗（21例）患者的病死率进行回顾性对照分析。 结果 非手术治疗组病死率为71.4%（15/21），明显高于早期手术治疗组30.4%（7/23）。 结论 SAP早期正规非手术治疗的同时，根据病情积极采取手术治疗措施，有望进一步降低病死率。
关键词 急性重症胰腺炎 手术治疗
急性重症胰腺炎（SAP）起病急，临床表观多样，病情凶险，发展迅速，早期即可以出现休克和严重感染，引起多器官功能衰竭，病死率居高不下。治疗方案上是否采取早期手术措施，目前各家观点不一，争论颇多。本文回顾性分析1995～2004年我院收治的44例SAPⅡ级病例，比较早期手术与非手术治疗对严重SAP死亡率的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 按疾病分类病历档案管理方法，统计我院1995～2003年普外科和消化内科共收治急性胰腺炎452例，参照中华医学会胰腺学组规定的重症胰腺炎诊断分级标准 ［1］ ，其中有脏器功能障得的SAPⅡ级患者44例，占9.8%。44例SAPⅡ级患者中，男29例，女15例，年龄25～76岁，中位年龄49.3岁。胆源性SAP13例，非胆源性SAP31例。
1.2 方法 44例SAPⅡ级病例，早期手术结合内科综合治疗23例，其中于发病24h内急诊手术9例，1～3天手术11例，3～5天手术3例，另21例早期采取非手术治疗。手术方式均行胰腺被膜广泛松解减压胰腺及周围坏死组织清除，腹腔灌洗引流术。因胆源胰腺炎另行胆囊切除，胆总管探查，T管引流13例;因胰腺广泛坏死感染严重的行小网膜囊开放换药3例;另有16例加做空肠近段营养造瘘。术后结合内科综合治疗措施，主要有加强心电监护，严格禁食、胃肠减压，敏感抗生素抗感染，抑制胰酶分泌，营养支持等。早期手术治疗和非手术治疗病死率比较，手术组病死率为30.4%（7/23），非手术组为71.4%（15/21），两者差异有非常显著性（P<0.01）。
1.3 结果 死亡时间和死亡原因比较:非手术治疗组3天内死亡11例，4～10天死亡3例，10天后死亡1例;早期手术治疗组3天内死亡1例，4～10天死亡3例，10天后死亡3例。非手术治疗组主要死亡原因为早期感染性休克和多脏器功能衰竭;早期手术治疗组死亡原因较复杂，有早期的多器官功能衰竭，后期的消化道瘘、消化道出血、全身衰竭。
2 讨论
近年来，大量文献报道SAP可以经非手术治疗获得治愈，仅有少部分患者需经后期手术治疗，多数学者不主张早期手术治疗。但目前对SAP早期手术治疗与非手术治疗病死率统计，均为回顾性分析，而无前瞻性随机研究，势必影响最终结论。SAP发病机制复杂，病变以广泛的胰腺坏死、出血和继发感染为特征，而坏死和感染有一个较长时期的持续过程，故临床上治疗十分棘手。早期手术治疗的确不能打断胰酶自身消化的病理过程，还因麻醉和手术创伤增加全身反应综合征程度，因而有学者从以前提倡外科引流，扩大手术范围为主的治疗，又逐步回到了强调早期以非手术治疗为主的规范化治疗方案上来 ［2］ 。有报道称SAP早期手术治疗增加了并发症发生率和病死率，主张SAP早期以非手术治疗为主 ［3］ 。但这些报道结论都是来源于回顾性分析，未见到前瞻性随机研究。况且临床上手术治疗的SAP往往比非手术治疗的SAP患者病情严重，其分析结果的可靠性必然受到影响。将本组44例SAPⅡ级治疗情况进行比较分析，早期手术治疗组病死率明显低于非手术治疗组。笔者认为，正规系统的非手术治疗对于SAP是必不可少的有效方法，同时也是积极为手术治疗做前期准备，创造有利条件。而对于严重的SAP，特别是并发弥漫性腹膜炎和多脏器功能不全的病例，早期手术治疗是一种重要的、不可缺少的手段。因此对SAPⅡ级患者行正规非手术治疗的同时，动态严密监测病情变化，适时尽早地进行手术治疗，有望进一步降低SAP的病死率。关于SAP手术时机，许多学者认为SAP早期，应严密监护，以积极的内科治疗为主，尽量将手术推延至发病7～10天后 ［4］ 。本组资料显示，SAPⅡ级病例，采用非手术治疗，3天内病死率为52.4%（11/21），占死亡人数的73.3%（11/15），绝大部分死亡病例均为早期非手术治疗效果不佳后延迟手术。SAP的治疗不应过分强调早期非手术治疗，不能将“急性反应期”视为手术禁忌证。SAP的治疗应在正确理解规范化治疗方案的基础上，实行个体化治疗的原则。正确掌握手术指征，早期手术切开胰腺被膜减压，改善胰腺局部血供，减轻胰腺组织缺血坏死，彻底冲洗引流出腹腔内含大量胰酶的渗出液，减少胰酶吸收入血导致的肝、肾、心脑等主要脏器的损害和全身炎症反应，同时随着胰腺及周围坏死组织的清除，还可以减少细菌感染的几率。研究表明，SAP的细菌感染主要来源于肠道菌群，SAP早期肠黏膜通透性和肠道细菌移位率较高，不能以为SAP早期就不存在细菌感染的发生。笔者体会有下列情况均应早采取手术治疗措施:（1）病情发展迅速，很快出现休克或ARDS以及其它脏器功能损害;（2）持续高热、血象升高（WBC≥16×10 9 /L）伴弥漫性腹膜炎;（3）SAPⅡ级病例经短期规范治疗无好转者;（4）动态CT观察胰周渗出液增多者;（5）重症胆源性胰腺炎。
参考文献
1 中华医学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）:773-775.
2 袁祖荣，陈尔真，翟洪于，等.重症急性胰腺炎早期手术指征的探讨.中国实用外科杂志，1999，19（9）:538-539.
3 沈平云，朱五葆，金庆丰.急性坏死性胰腺炎的非手术治疗.中华肝胆外科杂志，1999，5（2）:82-84.
4 武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志，1998，36（4）:215-217.
（编辑建 伟）
作者单位:425600湖南省宁远县人民医院外科