重症急性胰腺炎内科救治6年经验回顾

    【摘要】 目的  评估中西医结合治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。 方法  1999～2004年收治重症急性胰腺炎72例，随机分成两组，治疗组38例，采用中西医结合治疗，对照组34例，仅给予单一西医治疗，将两组疗效进行对比分析。 结果  治疗组治愈33例，治愈率86.8%，对照组治愈21例，治愈率61.8%，经卡方检验χ 2 =4.43，P<0.05。 结论  中西医结合治疗SAP较单一西医治疗效果为佳。
      
　　【关键词】  重症急性胰腺炎 内科救治
     
　　The retrospective experience of severe acute pancreatitis by internal medicine therapy on six years
     
　　Lao Hui，Deng Yinjun，Wu Maorong，et al.
   
　　The People's Hospital of Leizhou，Guangdong524200.
   
　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the combination of traditional Chinese medicine and west medicine on SAP（serious acute pancreatitis）.Methods To divide the72cases of SAP into groups.The therapeutic group（38cases）was treated with combination of tranditional Chinese medicine and west medicine;the control group（34cases）was treated with single west medicine.The effect of the two groups would be analyzed comparatively.Re-sults 33cases healed in therapeutic group，cured rate:86.8%.21cases healed in control group.cured rate:61.8%.Byway of the chisquare test x=4.43，P<0.05.Conclusion The effect of combination of traditional Chinese medicine and west medicine is better than that of single west medicine.
   
　　【Key words】 SAP medical treatmen
      
　　重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍出现坏死、脓肿等局部并发症者或两者兼存 ［1］ ，是一个由多种因素诱发，多个脏器受累的疾病，病情凶险，由于缺少有效的特异性治疗方法，本病病死率和并发症发生率较高。为探讨重症急性胰腺炎内科治疗的有效方法，1999年1月～2004年11月我们共收治重症急性胰腺炎72例，随机分成2组，治疗组38例，采用中西医结合治疗，对照组34例，单纯西医治疗。现将两组临床资料与疗效对比分析如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 治疗组38例，男23例，女15例，年龄15～66岁，平均45岁，其中胆源性胰腺炎27例，酗酒及高脂肪餐所致8例，其他3例;对照组34例，男21例，女13例，年龄17～63岁，平均4.4岁，其中胆源性胰腺炎22例，酗酒及高脂肪餐所致7例，其他5例。

　　1.2 方法
   
　　1.2.1 西医治疗 两组西医治疗方法基本相同，主要包括禁食，监测生命体征，解痉，抑制胃酸、胰液分泌，抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡和抗感染治疗;尤其在急性全身反应期因大量液体渗至腹膜后间隙及腹腔内，同时频繁呕吐、肠麻痹、肠道内大量液体积聚，因而有效循环血量骤减。此时应根据抢救低血容量的原则快速扩容，同时补充血浆、全血、白蛋白等胶体溶液，并根据电解质及酸碱度测定情况及时补充电解质及纠正酸碱平衡，降低血液粘度，保持良好的循环功能。持续胃肠减压，以缓解腹胀，降低胰液分泌，维持机体的正常呼吸及循环功能，抑制胃酸及胰液分泌，应用蛋白酶抑制剂拮抗蛋白酶活化对胰腺组织的自身消化作用，及应用生长抑素14肽（施他宁）使oddi括约肌松弛，胰液流到肠道通畅;另外注意营养支持，抗感染治疗应有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素予联合用药，如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等，警惕深部真菌感染，必要时用氟康唑或两性霉素B。对有胆总管结石、胰腺脓肿及其他需要外科手术治疗者转外科 ［2］ 。
   
　　1.2.2 中西医结合治疗 中西医结合治疗除给予西医治疗外（原则同西医治疗组），每日用清胰汤（生大黄加量至100g，后下）一剂煎液300～600ml置凉后，每次服用或鼻饲150～200ml，保持每日2～3次稀糊软便，至肛门恢复排便通气，腹痛、腹胀消失。
    
　　2 结果
    
　　两组SAP患者内科治疗结果见表1，两组SAP患者手术治疗见表2。
    
　　表1 两组SAP患者治疗结果比较 （略）
    
　　注:组间比较，P<0.05

　　表2 两组SAP患者手术治疗情况比较 （略）
    
　　注:组间比较，P<0.05
    
　　3 讨论
    
　　SAP是多种病因所致的胰腺消化酶对胰腺组织自身消化引起的化学炎症，病死率之所以高主要与其严重并发症相关。众所周知，在SAP治疗中，肠麻痹的治疗，保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而清胰汤中大黄具有退热、抗感染、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺和抑制氧自由基生成，对体内超氧离子自由基有较强的清除能力 ［3］ 。另外，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内pH值，改善胃肠道黏膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和内毒素含量 ［4］，抑制细菌易位，降低胃肠道通透性 ［5］ 。大黄的攻下作用可增加肠蠕动而使胆管括约肌扩张，从而缓解胆管、胰管梗阻，同时还可以改善肠道循环，促进腹腔渗液的吸收和肠内有毒物质排泄，有利胆利胰和明显抑制脂肪酶、胰蛋白酶活性作用 ［6］ 。
   
　　以往SAP治疗主张早期手术，但手术范围大，并发症多，治愈所需时间长，再次手术或多次手术率高，且手术死亡率高达30%～40% ［7］ 。另外，早期手术治疗不能中止胰腺炎的病理进展，反而增加了术后胰腺感染等并发症的发生率及病死率。早期手术由于胰腺坏死不明显，很难彻底清除坏死组织，残留的坏死组织还会继续感染，加之SAP急性期大多病情重，常伴有休克等严重并发症，手术并不降低病死率，且手术风险极大。近年来研究认为，SAP病情不断加重，是细胞因子在起主导作用，特别是单核细胞、中性粒细胞和免疫系统参与，使该病成为一种全身性过度反应。非手术治疗则可纠正SAP引起的一系列早期急性生理紊乱，1994年第10届国际消化病会议提出SAP早期应进行积极的内科综合治疗，而且危重症监护水平的提高及现代影像检查可对SAP病变的严重程度和并发症进行早期诊断，更使非手术治疗SAP成为现实。研究发现，早期手术者死亡率相对集中于发病后7天（尤其入院12日内手术者），而病后7天以上手术死亡率明显降低 ［8］ ，因此多数学者均主张“延期手术”。
     
　　对需外科手术者，在手术过渡期间如用清胰汤加量大黄中西医结合治疗，可使部分患者免除手术，或病情稳定，病灶局部后手术。使很危重的疾病变成一个相对稳定，较易处理的疾病，手术清除彻底，提高手术成功率。本中西医结合组可看出，该组手术率明显降低，治愈率明显提高。
     
　　内镜治疗:胆源性SAP的急诊内镜治疗越来越受到人们的重视。李兆申 ［9］ 认为，为SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜乳头肌切开可清除胆石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。
   
　　综上所述，我们认为在传统SAP治疗方法基础上，用清胰汤加量大黄中西医结合治疗，能有效提高SAP治愈率，降低其并发症和病死率，因此，是一种治疗SAP简便、行之有效的方法，值得推广。
     
　　参考文献
    
　　1 中华医学会外科病学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二方案）.中华外科杂志，1997，35:773-775.

　　2 中华医学会外科病学会胰腺外产学组.重症急性胰腺炎诊治方案.中华消化杂志，2001，21:622-623.
   
　　3 严明，杨兴昌，陈德昌.大黄对重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的治疗作用.胃肠病学，2001，6:94-96.
   
　　4 杨正安，陆宏伟.大黄对重症急性胰腺炎治疗价值的研究.中国急救医学，2001，21:717.
   
　　5 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者，胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12:87-91.
   
　　6 周孜.单味大黄消化系统疾病中的运用及作用原理.中国中药杂志，1989，14（8）:54-55.
   
　　7 张圣道.外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展.实用外科杂志，1991，11:466.
   
　　8 武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志，1998，36:215.
   
　　9 李兆申.胰腺疾病的内镜治疗.中华消化杂志，1997，19:153-154. 

　　作者单位:524200广东省雷州市人民医院
   
　　　　　　　524200广东省雷州市中医医院