1/3管型钢板及螺钉内固定治疗踝关节骨折68例疗效分析

　　【摘要】  目的  探讨1/3管型钢板及螺钉内固定治疗踝关节骨折的临床效果。方法  对于68例踝关节骨折采用1/3管型钢板及螺钉内固定治疗的临床资料进行分析。结果  根据Baird-Jackson踝关节评分系统评判：本组优56例，良10例，可2例，差0例。骨折临床愈合时间平均5周（4～8周）。结论  该方法治疗踝关节骨折具有内固定牢靠，有利于早期功能锻炼和踝关节功能恢复好的优点，是治疗踝关节骨折的理想手段之一。

　　【关键词】  踝关节骨折；手术内固定

    踝关节骨折占全身骨折的42%，发生率居关节内骨折之首，以青壮年多见。我院从2002年4月～2004年4月采用1/3管型钢板及螺钉内固定为治疗踝关节骨折68例，取得了满意的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  本组68例，男42例，女26例；年龄18～72岁，平均36岁；左侧41例，右侧27例。其中单踝骨折13例，双踝骨折38例，三踝骨折17例；闭合骨折62例，开放性骨折6例。其损伤程度按Bonnin分度，Ⅰ度29例，Ⅱ度27例，Ⅲ度12例，Ⅰ、Ⅱ度为下胫腓联合不全分离，Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。

　　12  治疗方法  全部病例选用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，驱血，止血带充气。先处理内踝，做内踝弧形切口，暴露并清理骨折断端后，复位，用巾钳或复位钳固定骨折块，直径32mm骨钻钻孔，用1～2枚直径4mm松质骨半螺纹拉力螺钉固定。再做直切口暴露外踝骨折，清理骨折端，如果发现较大的碎骨块，可以先用钢丝固定，或者用螺钉固定，骨折复位，将6～8孔的合适长度的1/3管型钢板塑型，符合于外踝远段的生理曲线，用松质骨、皮质骨螺钉分别固定骨折两端，根据具体情况可选用内后或外踝切口向后分离软组织，暴露后踝骨折块，复位后，用巾钳复位钳前后夹持骨块与胫骨，并用骨膜剥离器在后方推顶骨块近侧协助保持骨块在钻孔和拧入螺钉时保持位置不变。在后踝跟腱两侧皮肤做小切口，在软组织保护器下骨钻钻孔，测长，用40mm松质骨螺钉固定。冲洗并关闭切口。术后无需外固定。术后视情况从第2～4天起，指导患者进行主动、被动踝关节背伸，跖屈锻炼，结合CPM装置康复治疗。6～8周开始负重行走。并根据复查X线片所显示骨折愈合情况逐步负重。

　　2  结果

　　本组68例均获随访，随访时间为11～35个月，平均176个月。根据Baird-Jackson踝关节评分系统疗效标准判定。本组优56例，良10例，可2例，差0例。骨折临床愈合时间为4～8周，平均5周。皮肤愈合有65例Ⅰ期愈合，3例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。

　　3  讨论

　　31  1/3管型钢板及螺钉内固定治疗踝关节骨折的优点  1/3管型钢板及螺钉内固定治疗踝关节骨折的较好方法之一，具有如下优点：（1）无需特殊设备和特殊训练，便于普及运用。（2）内固定牢靠，以往踝关节骨折内踝多采用克氏针钢丝张力带固定，外踝用克氏针固定。尤其是外踝部的骨折，这种内固定相对于1/3管型钢板欠牢靠。如选用其他的钢板系列，虽可达到内固定牢靠的目的，但钢板过厚影响软组织覆盖，从而影响愈合。因此，选用1/3管型钢板是比较适合的。且可以早期进行踝关节功能锻炼，有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。（3）术中可以将骨折解剖复位，减少创伤性关节炎的发生。

　　32  踝关节要求精确复位的原因分析  治疗踝关节骨折，首先要正确对位，其次是稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。并要求内、外踝恢复正常生理斜度，保持关节有一定范围的活动，以达到骨折在距骨的塑形模造下愈合之目的。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这种紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义［1］。Ramsey和Hamilton［2］1976年指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面减少42%。单位面积承受压力增加，以后可发生踝关节创伤性关节炎，故外踝应做到解剖复位，固定可靠。Wilisom统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎占75%，只有精确复位，才能得到良好的治疗效果。

　　33  应注意的几个问题

　　331  术中骨折复位的技巧  术中是否能达到解剖复位是手术成功的关键：（1）关于内踝：术中应先处理内踝，注意清理内踝骨折断端的软组织嵌插，同时可以术中暴露内踝的踝穴，这样操作可以明确了解内踝是否达到解剖复位。如果先处理外踝，可能出现因内踝阻挡，距骨有轻度外离不能完全复位，影响外踝的复位效果。从而不能达到解剖复位的目的。切开复位时应注意踝穴内上角骨质是否塌陷，如有塌陷则应予整复，并可自邻近胫骨取松质骨充填，然后内固定。（2）关于外踝：如果腓骨骨折面等于下胫排联合平面以及骨折面呈斜形者，手术时必须注意不使骨折端发生重叠缩短，否则外踝必然上移，使距骨在踝穴中失去稳定性，造成创伤性关节炎。如何判断是否外踝上移？拍踝穴位X线片，即内旋20°的前后位，如果胫骨关节面软骨下骨线和腓骨外踝的软骨下骨线的连接处出现台阶即表明腓骨有缩短。（3）关于后踝：后踝有骨折块时，骨折块达到或超过胫骨远端关节面1/3，骨折块大多数向近端移位，致关节面不平整。术中注意将骨折块推向远端关节面，同时在复位钳或克氏针的牢靠固定下钻孔上松质骨螺钉，为了确保手术过程中的复位效果，必要时可以术中通过X线摄片或者C型臂电视X线机检查。

　　332  下胫腓联合的处理  下胫腓联合分离的传统治疗方法主要是手法复位，石膏外固定，或手术复位下胫腓联合螺钉固定［3］。目前关于下胫腓联合分离的处理有2种不同的意见：主张固定者［4］，认为下胫腓关节分离可导致踝穴增宽，腓骨向后上或向外移位，使距骨在踝穴内不稳定，同时下胫腓关节分离又多合并韧带损伤，为使断裂的韧带得到合理的修复，应短期固定下胫腓关节，以防产生创伤性关节炎；且固定下胫腓关节时要维持踝关节于0°位背伸25°位以防止踝穴变窄，一般6～8周后都需要二次手术取出固定物。主张不固定者［5］，认为对于出现下胫腓分离的病例，当内踝与腓骨同时固定后，即使在应力下也不出现下胫腓分离，只有当内侧结构损伤无法修复或腓骨骨折严重粉碎难以施行内固定时，则可固定下胫腓联合。另外，在踝关节的伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转活动。固定下胫腓关节必定会扰乱正常生理下的踝关节活动，这种不适当的固定是否也是创伤性关节炎的诱因，值得进一步研究。其他方面，下胫腓联合前韧带短而紧张，外旋暴力时，首先断裂受损。50%情形下，伴有前结节的小块撕脱。由于腓骨外倾，其前缘外旋，故两骨间的距离由前向后逐渐缩小，如继续撕裂，则将有胫腓后韧带撕裂或胫骨后结节的骨折。术中应尽可能固定骨折块。本组随访结果：下胫腓联合分离12例，7例固定，5例未固定，11例术后恢复良好；未做固定中，1例13个月时复查，下胫腓间隙仍有压痛。

　　333  并发症的预防  （1）神经损伤。一般都是合并有后踝骨折时，为充分暴露后踝牵拉致胫后神经损伤本组发生1例，2～3周恢复。（2）伤口的引流。引流通畅是减轻术后肢体肿胀及关节内积血，防止因积血而感染的有效方法之一。本组根据肿胀程度及后踝骨折情况采用留置乳胶半管引流效果满意。（3）感染。开放性骨折，手术清创彻底及引流通畅，择期手术时，切口软组织覆盖好的、术后合理应用抗生素是预防感染的有效措施。（4）内固定器材破坏。固定过程中应避免骨缺损，因为骨缺损可使骨折端产生应力集中，从而导致内固定器材发生破坏［6］。（5）踝关节功能障碍。内固定术后，不用石膏托外固定，可早期活动关节，一般3～4周后踝关节功能可基本上达到术前水平。（6）骨折病的预防。对于中老年患者，加强后期功能锻炼及适当给予预防性用药可以明显减少骨折病发生的机会。

　　【参考文献】

　　1   Calhoun JH,Li F,Ledbetter BR,et al.A Comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion.Foot Ankle Int,1994,15(3):125-133.

　　2  Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused by lateral talar shift.J Bone Joint Sury Am,1976,58（3）:356.

　　3  陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，717-718.

　　4  邓志斌，李文锐，刘强.下胫腓关节分离的治疗体会.骨与关节损伤杂志，2003，10：708.

　　5  王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，1108.

　　6  项良碧，龚旭生.长骨骨折内固定器材破坏原因分析.中国实用外科杂志，1999，19（4）：224-225.

　　作者单位： 410002 湖南长沙，长沙市中医医院

　　(编辑：宋  冰)