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随着急性胰腺炎发病率的逐年增多，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)也逐渐增多，其临床治疗已成为医学界的热点，尽可能早期非手术治疗SAP已成共识。我们采用中西药联合治疗SAP 19例取得较好效果，并与生长抑素治疗组进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组37例SAP患者均为我院1998～2005年内科住院患者，所有患者均有SAP的临床表现和生化改变，并经CT检查证实胰腺有坏死，Balthazar CT分级为D、E级，其中D级21例，E级16例。将患者随机分成两组：中西药治疗组19例，男10例，女9例，年龄27～71岁，平均42岁;D级11例，E级8例。生长抑素治疗组18例，男9例，女9例，年龄25～70岁，平均41岁;D级10例，E级8例。发病诱因见表1。两组间年龄、性别、临床表现、CT分级均无显著性，具有可比性。
表1 重症急性胰腺炎的发病诱因 （略）
1.2 治疗方法 中西药治疗组，在禁食、胃肠减压、调整水、电解质平衡、抗感染、营养支持及抑制胃酸分泌常规治疗的基础上，加用5-氟尿嘧啶（5-FU）500mg/d静脉滴注，疗程10天，用我科胰腺炎1号配方［主要成分：柴胡15g，黄芩12g，大黄(后下)30g，芒硝(后下)20g］，水煎取100ml灌肠，每日3次，同时口服胰腺炎2号方（主要成分：元胡12g，红花10g，连翘12g，厚朴15g，木香12g，赤芍12g），煎煮药液浓缩为50ml，每日3次，服用7天后改用胰腺炎3号方（主要成分：栀子12g，牡丹皮12g，茯苓15g，桃仁10g，当归12g），煎煮药液100ml，口服，每日3次，疗程10天。以后用胰腺炎4号方恢复期治疗（主要成分：焦楂15g，薏苡仁12g，砂仁12g，陈皮12g，党参15g）煎煮药液100ml口服，每日3次，用10天。以上治疗根据证型不同给予中医辨证施治适当加减用药，口服有困难的患者可经胃管注入。生长抑素治疗组在常规治疗的基础上，加用奥曲肽（商品名：善宁，瑞士山德士药厂出品）静脉滴注，0.6mg/d，7天为1个疗程。
1.3 评价指标 观察包括腹痛缓解时间、首次通便时间、48h血淀粉酶活性、并发症、转手术率及死亡率等临床指标。同时观察患者治疗前后第1、4、7、10、14、20天的APACHEⅡ评分情况。
2 结果
治疗后两组在并发症的发生率、转手术率、死亡率方面差异无显著性（P>0.05），而中西药治疗组在通便时间、腹痛缓解时间较生长抑素治疗组短（P<0.05），见表2。两组治疗后APACHEⅡ评分差异无显著性（P>0.05），见表3。
表2 两组治疗后临床指标比较 （略）
表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分变化 （略）
3 讨论
重症急性胰腺炎因病情凶险、发展迅速、死亡率较高，进一步探讨其有效的治疗方法是改善其预后的关键。实验和临床研究表明，生长抑素一方面可抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面生长抑素可抑制炎症反应，下调细胞因子表达，改善胰腺局部血液循环，目前较为广泛的用于SAP患者，取得了一定疗效，但是否能缩短住院天数、降低死亡率有待进一步临床观察，同时价格较昂贵。有报道中西医结合治疗重症急性胰腺炎未使用生长抑素仍取得显著疗效［1］，为此我们采用中西医结合治疗重症急性胰腺炎，降低了成本，同样取得了较好的治疗效果。中药治疗急性胰腺炎的药效作用十分广泛，根据SAP分期和证型不同给予中医辨证施治。一般SAP分3期：第1期典型表现为阳明腑实证，治则以通里攻下为主，佐以疏肝理气，我们用胰腺炎1号方：黄芩、大黄、芒硝为主药灌肠，通里攻下治疗阳明腑实证，同时口服胰腺炎2号方：连翘、厚朴、元胡、木香为主药，疏肝理气，清热解毒，迅速缩短首次通便时间，缓解腹痛。第2期为脾胃实热、热入营血致热厥深重，治疗以清热解毒，益气救阴为主，佐以活血化瘀，笔者用胰腺炎3号方：栀子、牡丹皮、桃仁、红花、当归为主口服，清热、益气、活血、迅速抑制炎症反应，改善胰腺局部血液循环。第3期为气血两虚、气滞血瘀，治疗以补气益血、健脾除湿为主，佐以活血化瘀，我们用胰腺炎4号方：砂仁、陈皮、法夏、薏苡仁、党参为主药口服治疗。通过临床治疗观察发现，中西医结合治疗组在血淀粉酶下降、住院天数、并发症、转手术率、死亡率及治疗后APACHEⅡ评分与生长抑素治疗组差异无显著性（P>0.05）具有同样的治疗效果，而在首次通便时间、腹痛缓解时间方面较生长抑素治疗组短。有报道清胰汤（组成：大黄40g，芒硝15g，厚朴25g，元胡25g，木香25g，栀子25g，牡丹皮25g，赤芍40g）能明显降低血中IL-1、IL-6的含量；能明显减轻SAP动物胰腺出血、坏死的程度，减轻间质水肿、炎症细胞浸润，以及SAP并发的肝、肺等组织的损伤，明显提高动物的存活率［2］。目前已知IL-1直接刺激胰酶的产生和诱生其他促炎细胞因子，可促进白细胞在炎性部位的聚集，在SAP合并多器官衰竭中发挥重要作用［3］。我们所用胰腺炎1～4号方药中，包含了清胰汤的所有药物，其治疗SAP作用机制可能是:（1）降低血中胰酶活性，减轻胰酶血症的损伤作用；（2）减少SAP早期炎性细胞因子如IL-1、IL-6的产生，阻断其触发的一系列连锁反应；（3）近年来研究发现急性胰腺炎发作时胰腺微循环障碍是导致胰腺充血、水肿、出血、坏死的主要原因。我们所用胰腺炎2号、3号方有活血化瘀的作用，能抑制血小板黏附、聚集和释放，改善微循环，减轻胰腺组织病变程度，从而减少并发症和病死率；（4）肠道屏障功能失调导致的细菌移位是SAP继发感染的主要原因。有报道75%的SAP坏死组织继发感染由肠道常驻菌引起，肠道衰竭可诱发和加重多脏器功能衰竭［4］。大黄有保护胃肠黏膜屏障、抑制肠内细菌移位，防止内毒素血症发生的作用，并能抑制血中肿瘤坏死因子、白介素等炎症因子浓度的升高，有效防止病情恶化的作用。（5）我们所用胰腺1号、2号方具有通里攻下，清热解毒功能，有抑菌、抗感染、利胆和促进蠕动的药理作用。通过临床治疗，笔者认为，中药治疗SAP确实有效，其药效作用十分广泛，一些作用可能与生长抑素相似。对基层医院，特别经济困难者，采用中西医结合治疗，仍不失为一种有效治疗的好方法。
【参考文献】
1 黄宗文，蒋俊明，张肇达，等.85例急性重症胰腺炎死亡原因分析.中西医结合实用临床急救，1998，5（5）：199-201.
2 李永渝，高占峰.清胰汤和汉防己甲素对香猪重症急性胰腺炎的治疗作用及血药浓度测定.中国中西医结合杂志，2003，11（11）：832-836.
3 Fink GW,Norman JG.Specific changes in the pancreatic expression of the interleukin-1 family of genes during experimental acute pancreatitis.Cytokine,1997,9(12):1023-1027.
4 王兴鹏.重视肠道衰竭在重症急性胰腺炎发病中的作用.中华消化杂志，2002，22：5-6.
作者单位： 650041 云南昆明，云南交通中心医院消化内科
(编辑：杜文燕)