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【摘要】 目的 讨论应用经锁骨向喙突打加压螺钉内固定及韧带、关节囊修补、重建手术的方法治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折的疗效分析。方法 对19例Ⅱ、Ⅲ度肩锁关节脱位或伴有锁骨外侧端骨折的病例，采用切开复位肩锁、喙锁韧带及关节囊修补、重建并经锁骨向喙突打加压螺钉内固定的手术方法进行治疗。结果 术后平均随访2.2年，对临床疗效进行分析，10例为优，9例为良。优良率达到100%。结论 采用经锁骨向喙突打加压螺钉内固定同时进行韧带及关节囊修补的手术能够取得满意的疗效，是一种适合成年人新鲜或者陈旧的肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折的手术方法。
【关键词】 肩锁关节；脱位；锁骨骨折；内固定
肩锁关节是由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰关节面所构成，属于非典型的球窝关节，可以做外展、内收、旋前、旋后和钟摆样运动。对肩锁关节起稳定作用的装置包括关节囊及其加厚肩锁韧带、三角肌及斜方肌的腱性附着部分，以及喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带。此二韧带对维持肩锁关节的完整性尤为重要。如肩锁韧带断裂则只能引起肩锁关节半脱位，如肩锁韧带及喙锁韧带同时断裂，则可引起肩锁关节的完全性脱位［1］。本文将讨论肩锁关节完全性脱位及合并锁骨外侧端骨折的肩锁关节脱位的手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1999年2月～2004年8月共收治肩锁关节脱位和（或）锁骨外侧端骨折病人共19例，其中男15例，女4例；Allman Ⅱ度6例，Allman Ⅲ度13例。年龄17～55岁，平均31.3岁。19例病人中，均有明确的肩部外伤史，其中，单纯肩锁关节脱位12例，单纯锁骨外侧端骨折6例，锁骨外侧端骨折合并肩锁关节脱位的1例。伤后3周内就诊者14例，3周以上就诊者5例。
1.2 临床表现
病人锁骨外侧端向上突起，肩前方及外侧端有明显压痛，有7例可触及骨擦感，按压锁骨外侧端时有浮动感（即琴键征阳性）。肩关节运动受限，肩外展<90°，肩前后位X线片显示肩锁关节分离13例，锁骨外侧端骨折6例，骨折合并脱位为1例。
1.3 治疗方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患肩以薄枕垫高。沿锁骨外1/3向肩峰做弧形切口，在锁骨及肩峰前缘向上、下分别将斜方肌、三角肌做骨膜下剥离，注意避免损伤头静脉。充分显露出锁骨外1/3、肩锁关节囊、喙突、喙锁韧带（包括斜方韧带及锥状韧带）。先清除肩锁关节内的关节盘碎片及碎骨片等，然后将肩锁关节复位，用1枚克氏针经锁骨向喙突或向肩峰将锁骨临时固定。然后用3.2mm钻头经锁骨向喙突打孔，再用4.5mm钻头对锁骨2层皮质扩孔，测孔后，选择1枚适当长度4.5mm的骨松质螺钉带或不带垫片拧入喙突内。然后加强缝合肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带（见图1、2）。然后取出克氏针。对锁骨2层皮质扩孔的目的是利于锁骨的旋转活动而不至于导致螺钉在喙突内发生松动。拧入螺钉后可能会对修补喙锁韧带造成麻烦，可在拧钉前在韧带断端穿好缝线，螺钉拧入后结扎即可。为进一步加强肩锁关节的稳定性可在肩峰与锁骨之间用1根钢线作横行“8”字固定，减轻关节囊和肩锁韧带的张力，以利愈合。术后上肢以三角巾悬吊制动2～4周，对无锁骨骨折的病人8～12周后取出内固定螺钉，合并锁骨骨折的6～12个月取出螺钉。
图1 经锁骨向喙突加压螺钉内固定示意图（略）
图2 术后X线片（略）
2 结果
本组19例，术后随访16个月～5年，平均随访2.2年。疗效判定标准：优：肩部无畸形，肩峰及锁骨外侧端无触压痛，无琴键征，肩关节运动自如。X线片显示肩锁关节无融合迹象，无创伤性关节炎改变；良：肩部无畸形，无触压痛，无琴键征，肩关节可随意运动，但劳累后有疼痛感。X线片显示肩锁关节无融合迹象，但有不同程度的创伤性关节炎改变。本组19例病人中，优10例（52.6%），良9例（47.4%），术后螺钉无松动、脱落、变形或断裂。解除内固定后，脱位无复发。
3 讨论
治疗肩锁关节脱位的手术方法有很多，但对于疗效各地的学者观点不一，分歧及争议颇多［2，3］。笔者采用此法治疗后体会有以下几点优点：（1）内固定牢固，可有效减轻修补后的关节囊和韧带的张力，为韧带的愈合提供良好的环境；（2）在内固定期间，基本上不影响肩锁关节作为微动关节的生理功能，锁骨可以螺钉的无螺纹区为旋转轴做轻微的旋转活动；（3）相对于经皮穿针固定，本方法不加重对关节软骨的损伤，因此术后不会加重创伤性关节炎；（4）适应证广，可广泛适用于青年及老年患者，新鲜及陈旧性脱位，尤其是难复性脱位，甚至适用于合并锁骨外侧端骨折的患者；（5）治疗相对简单，术后无需特殊的外固定，功能恢复快，有利于减少肩周炎等并发症的发生。因此本方法是一种简单易行，疗效确切的治疗方法。
【参考文献】
1 郭世绂.骨科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2002，485-486.
2 吴其常，卞传华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析.中华骨科杂志，2001，21（1）：30-31.
3 王满宜，杨庆铭.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，262-265.
作者单位： 130011 吉林长春，吉林大学第四医院骨科
(编辑：萧 凝)