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【关键词】 下腰痛
下腰痛严重影响中老年人的健康，脊椎外科技术的发展使其疗效结果得到了较大的改善。近年来，腰椎不稳症被认为是下腰痛主要原因之一，腰椎不稳症常伴有腰椎管狭窄，其手术治疗不能以一般的神经减压或椎管成形术来解决，常要辅以内固定和骨融合的方法，以稳定病变节段。我科2001～2006年共对117例此类患者除做一般的神经减压和椎管成形外，还辅以椎弓根螺钉固定Cage植骨融合治疗下腰椎不稳。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共117例，男67例，女50例；年龄37～69岁，平均53岁。病程7个月～14年，平均6.3年。退变性不稳94例。峡部裂伴滑脱不稳19例，均为Ⅱ度以内滑脱。腰椎间盘突出症术后不稳4例，发病部位：L4～5 89个间隙，L5～S1 34个间隙，其中同时有两个间隙者6例。
1.2 临床体征 本组均有长期严重的下腰痛，久坐或久站加重，71例伴单或双侧下肢放射痛，97例有腰椎局限性压痛，23例有间歇性跛行，21行出现L5～S1支配的部分肌肉的肌力下降，直腿抬高试验阳性39例。
1.3 影像学检查 本组117例均摄腰椎正侧位X线片和动态伸屈侧位X线片，腰椎侧位示椎间隙狭窄95例，小关节突增生肥大或半脱位17例，峡部裂合并腰椎滑脱或退变性滑脱29例；过伸过屈位X线片示101例椎体滑移大于3 mm，16例大于4 mm；CT或MRI检查发现腰椎间盘突出或脱出者47例。
1.4 腰椎不稳症的判定 （1）CT或MRI确定两个以上的椎间盘突出，椎体间关节肥大致侧隐窝狭窄。（2）一个椎间盘突出伴有隐形骶椎裂或椎体滑脱。（3）腰椎间盘术后6个月，出现另外相邻节段的椎间盘突出。（4）腰椎间盘术后站立或负重后出现腰痛或下肢放射痛。（5）骶尾角大于40 °。（6）X线站立位与平卧位的椎体间隙改变。（7）术中椎体棘突提拉试验上下移动超过1.0 cm。以上七点中的（1）～（4）其中任意一条即可诊断，（5）～（7）在术前有重要的参考价值。
1.5 治疗方法
1.5.1 手术方法 经气管插管全身麻醉，俯卧位，以病椎为中心做后正中切口，暴露椎板、关节突及横突根部。采用Weinstein法定位，在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉（美国枢法模CD椎弓根钉棒系统），在滑移病例，上方钉置入提落钉，经C型臂X线机透视确定螺钉方向及深度。然后经椎间隙行大部分椎板切除椎管减压，摘除髓核，用薄骨刀及长柄刮匙切除纤维环、软骨，保留椎体终板。彻底减压后安装连接棒，将连接棒预弯与腰椎生理前突弧度一致，有滑移者撑开椎间隙，然后拧紧提拉钉复位，没有滑移则撑开椎间隙，恢复正常椎间隙高度，拧紧固定螺母。取髁骨或椎板减压后骨块以碎骨块形式置入Cage。用特制扁平冲头夯实植骨块。深度低于椎体后缘5 mm，经C型臂X线机透视证实钉位置及椎间隙恢复正常，再次紧固螺母，冲洗伤口，置负压引流管。
1.5.2 术后处理 术后常规脱水，给抗生素和神经营养药。负压引流留置48 h。卧床6～8周。配合腰背肌锻炼以及钢片腰围固定，术后每3个月摄X线片复查1次。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据邹得威等［1］的综合评价标准评定疗效。优：腰腿痛全部消失，神经功能障碍部分或完全恢复。良：腰腿痛症状大部分消失，偶有疼痛；神经功能障碍大部恢复，仍留有肢体麻木，但不影响日常生活。可：腰腿症状较术前减轻，偶有疼痛，但无需服用止痛药，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木，间断疼痛及肌萎缩。差：症状及体征完全无改善，仍需服用止痛药及对症治疗。
2.2 治疗结果 本组117例术后腰腿疼痛迅速缓解。随诊时间3个月～2年。优96例，良14例，可7例，优良率约95%。脑脊液漏为常见并发症，主要原因是术中损伤硬膜所致。对于术中发现有硬膜损伤者，应及时修补，术后不能用负压引流而用常压引流，同时术中应对伤口进行严密缝合以防脑脊液。
3 讨论
3.1 诊断 关于腰椎不稳的诊断，学者多有不同的表述。目前尚无统一的诊断标准［2］。多数学者采用腰椎侧位X线片测量结果，即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4 mm或一个节段下终板与尾端邻近一个椎体的上终板之间的角度变化大于10 °作为诊断依据。赵定麟［3］认为动力性腰椎摄片对腰椎不稳的诊断更具价值。目前诊断主要依靠临床及临床相对应的影像学改变。笔者以病史，临床体征和过伸过屈位X线片、CT、MRI检查相结合诊断腰椎不稳定。可作为临床上简便而有效的诊断手段。
3.2 手术适应证 选择手术适应证为：（1）慢性腰疼持续6个月以上，正规非手术治疗无效。（2）腰椎局部性压痛，屈曲20 °～30 °疼痛，不能久坐或久站。（3）CT、MRI显示腰椎间盘、椎间关节退变。（4）X线片体滑移大于3 mm或椎间盘非对称性塌陷。（5）腰椎无其他异常。对于符合以上情况的患者，我们采用后椎弓根固定，同时进行椎体间植骨融合，视术前神经根受压情况进行减压。
3.3 腰椎不稳的后路手术治疗 1940年Qoward［4］首先应用后路椎间融合术治疗腰椎疾患，即在椎板减压和椎间盘摘除术后，在椎体间植骨来保持或增加椎间隙高度以稳定脊柱。椎间融合将使腰椎获得更大的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了良好的植骨床。但传统的单纯融合术不能获得即刻稳定，且失败率高达40%。椎弓根内固定器械具有稳定FSU和滑脱椎体复位的作用，因此临床上有学者应用椎弓根螺钉内固定加后外侧植骨融合，虽可提高融合率，但因前中柱缺乏支撑，应力过多集中于内固定物上，易出现内固定物断裂。近年来有许多学者［5］报道用椎间融合器加用后路椎弓根器械固定治疗下腰椎不稳，且有较高的融合率和生动力学性能，但在临床中，仍不乏椎间融合器植入不当的病例，甚至有椎间融合器脱出于椎管内需要再次手术者。任何内固定物的复位都是暂时的，植骨融合才是长久解决问题的途径。在椎弓根螺钉再进行椎体间植骨融合术，避免了单纯脊柱融合术的椎间植骨块塌陷、吸收甚至不愈合等并发症。椎弓根器械可以发生骨不愈合。此外，当椎弓根器械撑开狭窄间隙、椎间植骨融合术后，可恢复椎间高度和椎间孔的高度，间接地接触了神经根压迫。术后轴向加压内固定的纵棒，增加椎体终板与植骨块之间的压力，便于椎体间融合。椎间盘摘除后，又消除了因椎间盘炎性介质引起的椎间盘源性腰腿痛的因素。我们采用经椎弓根内固定加椎体间植骨融合术治疗下腰椎不稳定21例，经2～3年随访，腰椎X线动态片提示20例均达椎间骨愈合，无植骨块塌陷、椎间高度丢失等并发症。我们认为后路手术较前路相对简单，并发症少，对伴有神经压迫的患者可进行减压。小块植骨体积小，植入方便，无须过度牵拉神经根，植骨块间无空隙。由于椎弓根螺钉固定可靠，只要将植骨块夯实略低于椎体后缘，并未发现碎骨块滑入椎管引起神经根压迫。提高融合率的关键是正确处理椎间盘即纤维环，要用薄骨刀双侧尽可能切取纤维环，深部纤维环用长柄角度刮匙逐块刮除，但椎体终板要保留，有助于减少后期椎间隙丢失，植骨块宽度不能小于椎体横截面的2/3，左右对称，植骨块要分次逐段夯实，不留腔隙。
3.4 椎弓根内固定的意义 腰椎融合术是治疗腰椎不稳症的基本方法。是否行内固定的问题，尚存争议。有学者认为在退变性腰椎疾病的单节段植骨融合术中，加用内固定器械，不仅延长手术时间，增加失血量和早期再手术率，同时也相应增加了神经根损失及术后感染的危险性。但单纯施行减压、非固定融合术，骨融合率低，会导致患者腰痛症状复发且远期效果差。作用应用内固定治疗腰椎不稳定46例，优良率98%，笔者认为术前明确诊断，严格掌握手术适应证，术中精确操作，可明显减少并发症，提高疗效。椎弓根内固定技术的优点［6］是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，调节短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向接连棒（板）之间的撑开、加压、提拉等作用力，提供三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱的活动节段。有效地纠正和预防了畸形的发生。使患者早期下床活动，促进了早期康复，提高植骨融合率。
【参考文献】
1 邹得威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998，18（5）：259.
2 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳定与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14（1）：60.
3 赵定麟.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996，542-543.
4 Vostrejs M，Ozuma R.The role of instrumentation in the degenerative lumbarspine.Curr Orthop，1999，10:148-153.
5 Fischgrund JS，Mackay M，Herkowiz HN，et al.1997 Volvo Award winner in clinical studies.Degenerative lumbar spondylolisthesis withspinal stenosis:aprospective，randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation.Spine，1997，22（24）:2807.
6 Nazarian S.Spondylolysis and spondyloytic spondyolistsis:a review of current concepts on pathogensis，natural history，clinical symptoms，imaging，and therapeutic management.Eur Spine J，1992，1（1）:62.
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