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【摘要】 随着对重症急性胰腺炎（SAP）发病机制认识的深化及对特殊类型SAP认识的提高,围绕SAP早期脏器功能监测与支持,后期感染防治与并发症处理为主的综合治疗方案已初步形成,以非手术治疗为主的中西医结合疗法已广泛应用于临床,SAP的疗效显著提高。传统的开腹手术将逐渐被腹腔镜、内镜及介入等微创手术所取代。
【关键词】 重症急性胰腺炎 中西医结合疗法 微创手术
重症急性胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，它起病急骤，病理生理复杂，病情进展迅速且多变，并发症多而严重，临床救治难度大，是外科治疗难点，传统意义上的外科治疗常难奏效，而不恰当的外科干预有时甚至是有害的。因此，SAP的治疗既应全面系统，又要针对不同病例采取个体化治疗方案。我国在1996年就制定了有关SAP治疗的个体化方案，2004年又讨论了SAP个体化治疗方案的细化相关问题。本文通过参阅近5年来国内外相关文献报道，对SAP的治疗方法进行综述。
1 胆源性重症急性胰腺炎的治疗
存在胆道梗阻时宜急诊手术解除胆道梗阻，对不存在胆道梗阻者治疗原则同非胆源性重症急性胰腺炎，待SAP控制后，于出院前手术切除胆囊，祛除病灶，以防复发［1］。急诊解除胆道梗阻的具体方法如下。
1.1 急诊行Oddi括约肌切开（ES） 是胆源性重症急性胰腺炎的首选治疗措施，即使ERCP未清楚显示有结石存在也应该行ES，且常规在发病3周后行腹腔镜胆囊切除（LC），以防胰腺炎复发［2］。
1.2 应用腹腔镜技术 可一次完成胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、小网膜囊及腹腔引流甚至胰腺坏死组织清除等手术，不需二次手术，避免了等待二次手术过程中的SAP复发，而且体现了微创手术的优越性［3，4］。
1.3 传统手术方法 开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、胰腺坏死组织清除及腹腔引流术是传统的手术方法，虽然它对病人打击较大，但仍是无微创手术条件的基层医院治疗SAP的主要手段。
2 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗
非胆源性重症急性胰腺炎应以非手术治疗为主，手术治疗主要针对病程后期的感染及局部并发症，而早期手术治疗限于非手术治疗不能控制的全身炎症状态，且病情迅速恶化，不能纠正的多器官功能障碍，腹膜后间隙炎症范围迅速扩大或形成腹腔间隔室综合征（ACS）的病例［5］。
2.1 SAP早期的治疗 SAP早期为全身炎症反应期（SIRS），表现出超强的全身炎症反应综合征，进而造成全身多器官功能障碍及衰竭，因此该期的治疗关键是防止休克，维护器官功能及预防后期感染的发生。宜采用积极的中西医非手术治疗及ICU监护，手术则加重对机体的打击。必须手术时，手术方式尽可能简化［6］，如采用腹腔灌洗、穿刺引流、超声或CT引导下的小切口引流和腹腔镜引流等微创手段。
2.1.1 积极抗休克 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。
2.1.2 营养支持治疗 SAP SIRS早期应以液体复苏为主，在SIRS开始下调时即行肠外营养，病人胃肠功能一旦恢复，腹胀减轻，就应尽早行肠内营养，最终过渡到口饲［7］。
2.1.3 胰腺休息疗法 包括禁食水、维持胃肠减压、应用抑制胃酸药物（如甲氰米胍）及生长抑素（如善宁）等药物，抑制胰腺外分泌。
2.1.4 预防性应用抗生素 甲硝唑和三代头孢菌素易于通过“血胰屏障”，在胰腺组织中浓度高，可选它们预防胰腺感染。
2.1.5 监测呼吸功能和肾功能 防治ARDS和肾衰。
2.1.6 改善胰腺循环 可用低分子右旋糖酐注射液及皮质激素。
2.1.7 中药治疗 发病初始采用益气救阴方法，通常用生脉注射液、黄芪注射液和香砂六君子汤；采用活血化瘀、清热解毒的方法可改善胰腺循环，常用丹参注射液；用通里攻下法解除肠麻痹，控制肠道细菌异位和胰周感染，常用柴芩承气汤胃管注入。
2.1.8 联合应用血液滤过和腹膜透析疗法 SAP早期病情变化与炎症细胞因子（包括TNF、IL-6、IL-8等）的过度释放有着密切关系，因此清除过多的促炎性细胞因子和阻断细胞因子连锁反应，对阻止病情加重有重要作用。联合应用血液滤过和腹膜透析能明显清除炎性细胞因子，对于阻止胰腺局部病变和全身病情加重有显著作用，使SAP早期治疗疗效明显提高［8］。
2.1.9 应用腹腔镜技术 腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石在胆石性胰腺炎治疗中的价值已得到充分肯定［9］。近年来，腹腔镜技术直接应用于非胆源性重症急性胰腺炎不同阶段的治疗，也取得了很大成绩［10］：在SAP早期行腹腔镜灌洗引流有创伤小、探查范围广的特点，既能明确诊断，又能准确了解胰腺病变范围，而且腹腔镜下置管准确，冲洗彻底，有效减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生［11，12］。
2.1.10 爆发性胰腺炎（FAP）的治疗 FAP是指伴有脏器功能障碍的SAP［13］。在无严重腹腔高压的情况下可采用非手术治疗和微创引流［7］；对合并ACS者应尽早手术探查腹腔，行腹腔和腹膜后减压引流，用3L营养袋暂时性关腹，待脏器功能恢复、腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退后去除3L袋，减张缝合，正规关腹。
3 SAP后期的治疗
SAP后期是指感染并发症期，此期的主要死亡原因为感染、出血、消化道瘘等严重并发症［7］。
3.1 胰腺坏死感染 有绝对手术指征，主要手术方式为胰腺坏死组织清除术［14］，可应用开腹或腹腔镜技术。腹腔镜下可通过不同手术入路对坏死组织清创及置管引流；在残余感染期腹腔镜可对不能自然吸收的胰腺假性囊肿行内引流术，对胰腺脓肿行外引流术。
3.2 SAP并发大出血 主要是胰周脓肿及胰液长时间侵蚀动脉、静脉、门脉及消化道所致。选择性动脉造影是诊断SAP并发大出血定位的首选方法，紧急止血最有效的方法是经导管动脉栓塞术。
3.3 SAP并发消化道瘘 最常发生于术后。不恰当的手术干预时机、术中损伤等医源性因素是造成消化道瘘的最常见原因，有坏死感染者发生消化道瘘的几率最大。此并发症主要以预防为主，即减少医源性损伤和胰腺感染的发生。多数瘘可经非手术治愈，建立通畅的引流是关键。
3.4 迟发性ACS 防治关键在于控制胰腺及胰周感染的发生。一旦出现ACS应积极维护器官功能，立即开腹减压，腹腔腹膜后充分引流。
4 高脂血症性重症急性胰腺炎（HL-SAP）的治疗［15～17］
高脂血症与SAP之间存在一定关系已达成共识，但是否互为因果仍有争议，其治疗原则基本能达成一致：除SAP常规治疗外，主要应用特异性的治疗措施——五联疗法。五联疗法能有效治疗HL-SAP，具体方法包括：血液净化（血脂吸附与血液滤过）、降脂药物（氟伐他汀或力平脂口服）、低分子量肝素iH、胰岛素持续静脉推注（血糖控制在11.1mmol/L以下）和全腹皮硝外敷。
总之，近年来SAP的治疗观念和疗效取得了显著进步，但应清楚认识到，目前仍有一部分人不能存活，住院日依然很长，治疗费用依然高昂，因此，我们还需进一步实践和总结经验，同时还应积极发展其他非手术治疗和微创手术治疗手段。可以预见，内镜治疗技术、腔镜微创技术和放射介入技术的发展将成为SAP治疗措施的重要组成部分。
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作者单位：301714 天津，天津市武清区河西务医院外科