踝关节骨折的手术治疗分析

　　关键词 骨折，踝关节；手术治疗；复位内固定

　　踝关节骨折是常见的临床疾病，治疗要求达到关节面的解剖复位，目前多倾向手术复位内固定。我院骨科1996年6月—2003年6月共收治踝关节骨折183例，均采用切开复位、内固定治疗，效果显著，现对其中资料完整97例进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1  一般资料                                    

　　本组97例，男58例，女39例；最小18岁，最大54岁，平均36.5岁；工人40例，农民26例，干部5例，学生12例，运动员14例。

　　1.2 致伤原因和伤情                                    

　　车祸伤32例，高空坠落伤17例，跌落致伤12例，塌方砸伤16例，扭伤20例。新鲜损伤73例(其中开放性损伤8例)，陈旧性损伤24例，最长时间2个月，最短时间1h。骨折按Ｌauge-Hansen分类,旋后外旋型42例，旋后内收型6例，旋前外旋型34例，旋前外展型11例，垂直压缩型4例。

　　1.3 治疗方法                                    

　　硬膜外麻醉或腰麻,使用止血带。首先, 采用内踝前弧形切口和外踝后侧L形切口,外踝普通钢板、AO1/3管状钢板或张力带固定。着重恢复外踝的旋转和长度，注意保证外踝10°～15°外翻角，使用钢板时下方向外预弯成 10°～15°角，避免踝穴狭窄。内踝用可吸收螺钉、松质骨螺钉或张力带钢丝固定, Ｃ形臂透视如后踝骨折块未复位，用松质骨螺钉固定,下胫腓联合上方约2cm处与踝关节平行并前倾30°,先以直径3.2mm钻头钻孔,接着用直径4.5mm钻头扩大腓骨孔,然后在踝关节功能位上固定后再旋紧下胫腓固定皮质骨螺丝钉, 用可吸收线修补下胫腓联合韧带及内外侧韧带损伤,术后石膏托外固定4周,功能锻炼，6周后扶拐下地活动。

　　1.4  随访结果                                    

　　本组97例最短随访6个月，最长随访3年4个月，平均随访2年，术后１年取内固定,不单独取下胫腓固定螺丝钉，无断钉现象,术后2年得到随访90例，踝关节活动正常，行走正常无疼痛，完全胜任伤前工作。5例半年随访表现踝关节肿胀，行走超过20min后跛行伴疼痛， 2例踝关节负重时明显疼痛。根据Baird-Jackson评分［1］评价疗效:优82例,良8例,一般5例,差2例,优良率为92.7%。优于国内陈宗文等［2］报道的90.9%的优良率。

　　2 讨论

　　2.1 外侧稳定结构在踝部骨折中的治疗地位                                    
　　外侧稳定结构由腓骨下端和距腓前后韧带及跟腓韧带组成，外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键,包括恢复外踝的对位和长度。研究表明［3］切断内踝或切断内踝及下胫腓韧带,踝关节无明显不稳,可见外踝在踝关节稳定中的作用。腓骨短缩时,外踝上移,距骨外移,引起踝关节不稳。距腓前后韧带及跟腓韧带损伤可导致距骨倾斜甚至半脱位，可引起踝穴增宽，最终形成踝关节创伤关节炎。踝关节的损伤多为骨与韧带、软组织的复合损伤，忽略任何一点都会导致治疗上的失败。

　　2.2 下胫腓联合损伤的处理                                    
　　以往文献都认为应该固定胫腓下联合，目前对此尚有争议。荣国威［4］认为,如果内踝骨折和腓骨中下1/3骨折以螺钉和钢板分别进行内固定,则踝穴可以获得稳定,无需再固定下胫腓联合。姜保国等［5］认为用拉力螺钉固定下胫腓联合都是不可取的，因为这将限制腓骨相对于胫骨干的运动,从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，极易出现螺钉断裂。我们曾遇见1例患者踝关节骨折行拉力螺钉固定下胫腓联合，出现踝穴狭窄、垂足、踝关节背伸受限，至于下胫腓联合螺钉断裂，那更是多见。我们主张对有胫腓下联合分离的骨折,均在踝关节功能位予1枚直径3.5mm长螺钉自外踝滑动孔固定，注意勿使踝穴狭窄。我们不主张使用加压螺钉，本方法优点为可有效防止断钉，无需10周后手术取出下胫腓联合固定钉。

　　2．3  内踝、三角韧带及后踝的处理                                    
　　内踝必须牢固固定,可使三角韧带恢复其功能。内侧三角韧带如有损伤，一并以可吸收线修补。单纯的后踝损伤较少见，在进行外踝、内踝复位后多可使后踝复位，超过1/3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定,而小于1/4关节面无需固定。

　　参考文献

　　［1］Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone joint Surg,1987,69A:1346-1352

　　［2］陈宗文,杨旭东,张智勇,等.踝关节骨折合并下胫腓联合分离的手术治疗分析［J］.安徽医药,2005，9(1):36

　　［3］梁庆威.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察［J］.中华骨科杂志,1998,18(5):290

　　［4］荣国威.下胫腓分离的实验［J］.中华外科杂志,1983,21(1):5-6

　　［5］姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志,2003，19(5)：398-400

　　黑龙江省双鸭山市，双鸭山煤炭总医院骨二科