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关键词 踝关节；骨折；手术治疗
踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占骨折的3.92%。由于踝关节是负重关节，需要解剖复位、坚强内固定及修复韧带，以利于早期功能锻炼及骨折修复，处理不好容易发生创伤性关节炎而影响患肢功能。1999—2004年我们手术治疗踝关节骨折患者36例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组36例，男27例，女9例；年龄21~65岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤18例，踝关节扭伤16例，高处坠落伤2例；左踝15例，右踝21例，其中闭合性损伤26例，开放性损伤8例。并发其他骨折13例。骨折类型根据Lauge-hanson分型：旋前外旋型10例，旋后外旋型18例，旋后内收型4例，旋前外翻型2例，垂直压缩型2例。受伤至手术时间4h~12d。
1．2 手术方法 常规硬膜外麻醉。①单纯内踝骨折，选用螺钉固定，内踝粉碎骨折可选用张力带钢丝固定，内踝并发后踝骨折，后踝用螺丝钉固定，如后踝骨折块很少，对功能影响不大可不做处理，如后踝骨折块累及胫距关节面15%~25%，根据情况决定是否内固定，超过25%必须内固定。②腓骨下1/3斜形骨折、螺旋型骨折选用1/3管状钢板固定。若并发后踝骨折，先固定后踝，再固定外踝。骨折线很低时可选用张力带钢丝固定。双踝骨折先固定外踝再固定内踝；三踝骨折先固定后踝再固定外踝，最后固定内踝。并发下胫腓关节分离，用螺钉固定。并发三角韧带损伤者予以修复。
1．3 术后处理 术后抬高患肢，石膏托外固定，常规应用抗生素，术后2d即开始行足趾、膝关节主动活动，4周去除石膏行踝关节伸屈活动，6周后开始不负重下地活动，8周后扶拐渐负重行走。
1．4 踝关节功能评定标准［1］ 优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走路时踝关节有轻度肿胀，疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，行走时肿胀，疼痛，X线片示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2mm。
2 结果
本组优良34例，可1例，差1例。优良率94.4%。
3 讨论
3．1 手术治疗的重要性 踝关节是一个负重关节，关节面载负较大的压力，使关节面保持均匀的压力分布，才能最大限度地保护关节软骨，避免损伤及发生创伤性关节炎。而几乎所有的踝关节骨折为关节内骨折，对关节面的确切复位是治疗踝关节骨折获得良好效果的首要条件。手术治疗踝关节骨折就是直视下恢复关节的正常解剖复位，牢固的内固定，适当的外固定，即能早期行关节的主动活动，最大限度地保证关节的功能，避免并发症的发生。
3．2 重视外踝的解剖复位及下胫腓韧带的处理 在踝关节的稳定中，外踝起着关键的作用,姜保国等［2］认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。Phittips提出，踝关节骨折开放复位时，不但要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面保持生理解剖一致对位。而且要求内外踝恢复生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面［3］。由于腓骨与外踝轴线有10°~21°（平均13°）的夹角。手术可恢复腓骨长度使外踝准确复位。内固定时首选钢板，预弯的钢板能保持腓骨正常的生理弧度。其次为张力带固定。下胫腓联合的分离致踝穴增宽，胫距关节面接触减小，负荷增加，长期将导致创伤性关节炎。有学者［3］认为在X线观察下胫腓关节间隙>5mm,即可诊断下胫腓韧带联合损伤。术中腓骨复位固定后，将腓骨下端向外牵拉，如果腓骨有2mm以上活动度，则说明下胫腓韧带联合断裂。AO认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨正常长度以及在胫骨的腓骨切迹中的精确位置；②下胫腓联合的完整性，即下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，骨间膜三部分的完整性［4］。本组下胫腓联合韧带损伤均行螺钉内固定，并于6~8周拔出，以适应踝关节屈伸活动。
3．3 开放性踝关节骨折处理 开放性踝关节骨折治疗必须彻底清创，清除失活组织，尽量保留有功能的肌腱，避免软组织缺损，尽量达到解剖复位，牢固固定，修复血管、神经、关节囊、韧带等组织。
3．4 早期功能锻炼的必要性 踝关节周围韧带数量多，体积小，功能复杂。康复治疗做不好易遗留功能障碍。手术后早期开始屈伸足趾及下肢肌肉等长收缩活动，有利于肿胀消退，阻止肌肉粘连，为将来功能恢复创造条件。同时早期功能锻炼减少了骨质疏松及早期骨性关节炎的发生。
4 参考文献
［1］ 齐斌，徐莘香，刘德裕,等.踝部前类骨折脱位远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，1993，12(2):100
［2］ 姜保国，傅中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2003，19(7)：398-400
［3］ 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(10)：603-607
［4］ 荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社,1995：413-423
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