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关键词 骨折，胫骨；骨折内固定术；骨科手术
Pilon骨折系指波及踝关节的胫骨远端干骺端、内踝、前踝、后踝的骨折，大部分伴有腓骨折及下胫腓关节脱位［1］，其治疗有一定的困难，而且术后常并发创伤性关节炎及踝关节僵直等后遗症。我院2000—2005年共收治Pilon骨折35例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女7例；年龄20~63岁，平均32岁。车祸伤23例，坠落伤9例，其他3例。按照Riicdi和Allgower分型［2］：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。开放性骨折10例，闭合性骨折25例。
1.2 方法 ①对闭合性骨折先行手法复位石膏托外固定，大致恢复局部解剖形态，给予脱水治疗致肿胀消退手术，开放性骨折术前开始静滴抗生素，术后继续应用抗生素1周左右。②先取胫骨下段正中切口，紧靠胫前肌外侧，长约7cm，下缘超过胫距关节，切开皮肤、皮下组织、深筋膜及小腿横韧带十字韧带，将胫前肌腱牵向内侧，切开胫骨膜和胫距关节囊，仔细检查整个关节骨折情况，先将胫骨远端关节面拼揍完整，中间缺损部分填充植骨，然后复位并克氏针临时固定，C形臂X光机下透视，并可作调整复位克氏针固定至满意，分别选择T型、苜蓿型或解剖型钢板内固定，根据情况可加用拉力螺钉固定。③如并发腓骨折和下胫腓关节脱位，可在胫骨下段切口前，先取外踝切口，暴露骨折部，复位后用克氏针或腓骨远端型钢板内固定作为复位标志；在胫腓联合平面从外踝平行于踝穴向胫骨拧入1枚螺钉控制分离脱位，操作时保证钉不进入踝穴。④对于开放性骨折则先行彻底清创，再行同法复位固定，根据污染程度选择内固定物及是否植骨，轻者可用钢板固定，考虑植骨，重者仅用克氏针内固定，不予植骨。⑤术后石膏托制动3~7d，静脉给抗炎消肿治疗，7d后可行主动功能锻炼，术后2个月开始逐渐负重锻炼。
2 结果
本组随访3~4年，平均38个月，骨折均在10~14周临床愈合。术后8例出现创伤性关节炎，5例出现踝关节僵直，无一例出现切口感染。
3 讨论
3.1 踝关节的解剖特点 踝关节是人体中负重最大的关节，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，对骨折的治疗要求高，力争解剖复位。骨折后不能解剖复位，便引起创伤性关节炎，严重的可使关节僵直，影响患肢活动，传统的闭合复位石膏托外固定，不能达到解剖复位，因此疗效差。我们体会采用胫骨正前方切口，可以完全暴露胫骨下段及踝穴，在直视下复位固定对解剖复位有较大帮助。
3.2 手术时机选择 ①对于闭合性Pilon骨折的手术时机较难把握，早期手术治疗有利于肿胀的减轻和消退，但是皮肤条件欠佳，术后有发生感染的可能，因此我们先行手法复位石膏固定及药物治疗，待肿胀消退、软组织条件较好时再行手术治疗，有效地避免了术后感染。②对于开放性骨折，先行清创牵引等治疗再二期内固定手术，势必延长治疗时间，增加手术难度及费用，而且也并不能明显降低感染风险，我们认为在采用严格清创技术操作，应用合理有效抗生素的同时，一期内固定手术是可行的，本组35例中无一例发生切口感染。
3.3 注意事项 ①需要重视腓骨折的处理［3］，腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持下胫腓关节一致上非常重要，因为距骨随着外踝的移位而移位，腓骨固定可阻止距骨外侧半脱位，达到下胫腓关节解剖结构一致；外踝的任何残存移位均会导致距骨移位，造成踝关节不稳，如果腓骨折的远端未达到解剖复位或固定不牢，必然导致外踝的上移，致踝穴增宽，引起距骨在踝穴内失稳，最终导致创伤性关节炎的发生。②开放性骨折一期清创内固定手术，应根据污染程度选择内固定物及是否植骨，避免盲目使用钢板［4］。③内固定钢板的选择，T型板适用于额状面骨折线为主型，苜蓿型适合于矢状面骨折线为主型，解剖型使用范围更大［5］。我们认为钢板应选择占据空间小，与骨皮质贴附好且能达到有效固定的钢板，尽量降低其对软组织及皮肤的压迫，有利于组织的愈合，实践中发现解剖型钢板更为实用。④在满足局部生物力学要求的内固定术后我们主张对Pilon骨折的治疗按照早期功能锻炼，晚期负重的原则。早期功能锻炼不仅能促进肢体远端的血液和淋巴循环，消除肢体肿胀，也可改善关节软骨细胞营养代谢，减少创伤性关节炎的发生，利于踝关节面的修复，防止踝关节的粘连及僵直；晚期负重则要待骨折满意愈合后才能进行，一般约2~3个月。
4 参考文献
［1］ 苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，1994，14（4）：276
［2］ Bourne RB,Rorabeck CH,Maona BJ.Intra Calar fractures of the disfltibias:the pilon fracture［J］.J Trauma，1983,23：591-596
［3］ 刘峰，朱延辉，邵本军.三踝关节骨折手术治疗分析［J］.中国误诊学杂志，2002，2（6）：873-874
［4］ 唐尚权，孙襄恩，唐化政.胫腓骨开放性骨折急诊内固定失败27例分析［J］.中国误诊学杂志，2001，1（9）：1386-1387
［5］ 李旭，蔡俊丰，李增春.AO技术治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（18）：1244-1246
462000 河南省漯河市第六人民医院外科