静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗新生儿低氧缺血性脑病的近期效果

　　［摘要］  目的  研究静脉注射大剂量免疫球蛋白（HIVIG）治疗新生儿低氧缺血性脑病（HIE）的临床疗效和免疫学机制。方法  设立HIVIG治疗组（30例）、常规治疗组（25例）及正常对照组（20例）。比较两组HIE病儿治疗后HIE症状消失时间、病程中多脏器受累情况、血清肌酸磷酸激酶同工酶BB（CKBB）水平变化、恢复期初NBNA评分及生后3、6个月时精神发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI），同时检测HIE病儿治疗前后外周血单个核细胞（PBMC）白细胞介素（IL）2受体（IL2R）表达率、血浆及PBMC体外产生IL6、IL8及IL10水平。结果与常规治疗组比较，HIVIG治疗组HIE症状消失时间明显缩短（t=2.057,P<0.05），血清CKBB水平下降迅速（t=5.574～8.573,P<0.05），恢复期初NBNA评分及生后3、6个月时MDI和PDI均明显高于常规治疗组(t=2.234～2.793,P<0.05、0.01)，而两组间多脏器受损发生率无显著性差异。HIVIG治疗后第3天血浆及PBMC体外产生IL6、8、10水平明显低于第1天，尤以前二者明显（z=3.362～3.910,P<0.01），而常规治疗组第1天、第3天间差异无显著意义（z=0.314～1.371,P>0.05）。HIVIG组病程第5～7天血浆IL6、8水平与正常对照组比较差异无显著意义（z=1.707～1.779,P>0.05），但IL10水平仍显著高于正常对照组（z=3.664,P<0.01）；常规治疗组病程第5～7天血浆IL6、8、10水平均高于正常对照组（z=3.512～4.805,P<0.01）。结论  HIVIG可通过抑制损伤性细胞因子的产生，减轻免疫病理损伤，减轻低氧后脑损伤程度，缩短HIE病程，并明显改善HIE的近期预后。

　　［关键词］  低氧缺血，脑；婴儿，新生；免疫球蛋白类，静脉内；白细胞介素6；白细胞介素8；白细胞介素10；治疗结果

　　SHORTTERM EFFECTS OF HIGHDOSE INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN THERAPY IN NEONATES WITH HYPOXICISCHEMIC ENCEPHALOPATHY

　　DONG YANNI,  ZHANG QIUYE,  SUI ZHONGGUO, et al

　　(Department of Neonatology,  Qingdao Childrens Hospital, Qingdao 266011, China)
 
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the clinical effects and possible immunological mechanism of highdose intravenous immunoglobulin (HIVIG) in neonates with hypoxicischemic encephalopathy (HIE). MethodsThe subjects were divided into three groups:  HIVIG treatment group (n=30),  routine treatment group (n=25) and control group (n=20). The recovery time of clinical features of HIE, the incidences of multipleorgan dysfunction, the levels of serum creatine phosphokinase BB (CKBB), neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) and the scores of mental development index (MDI) and motor development index (MDI) of three and sixmonthold were compared between the two treatment groups. Meanwhile, the expression rates of IL2 receptor (IL2R) on the peripheral blood mononucleocytes (PBMC) and the levels of interleukin (IL)6,IL8 and IL10 in the plasma and in the supernatant of PBMC were measured before and after the treatment. ResultsCompared with the routine treatment group, the recovery time of clinical features of HIE were much shorter in HIVIG treatment group (t=2.057, P<0.05), the levels of serum CKBB were lower after HIVIG treatment (t=5.574-8.573, P<0.05), and the scores of NBNA, MDI and PDI were significantly higher in HIVIG treatment group. But there was no significant difference of the incidences of multipleorgan dysfunction between the two treatment groups. Both levels of IL6, IL8 and IL10 of plasma and supernatant of PBMC after HIVIG treatment on the third day (D3)were lower than those on the first day(D1),especially levels of IL6 and IL8 (z=3.362-3.910, P<0.01). But there was no significant difference in routine treatment group (z=0.314-1.371, P>0.05). Levels of IL6 and IL8 in the plasma after HIVIG therapy on D5-7 were similar to those of the control group (z=1.707-1.779, P>0.05), but levels of IL10 were still markedly higher than those of the control group. Levels of IL6 and IL8 in the plasma in IVIG treatment group were similar. Levels of IL6, IL8 and IL10 in the plasma in routine treatment group on D57 were all higher than those of the control group (z=3.512-4.805, P<0.01). ConclusionHIVIG therapy might relieve immunopathologic damages, relieve hypoxia brain damages, shorten the course of HIE and improve shortterm prognosis of HIE

　　［KEY WORDS］ hypoxicischemia, brain；infant, newborn；immunoglobin, intravenous；interleukin6；interleukin8；interleukin10；treatment outcome
   
　　新生儿低氧缺血性脑病（HIE）是造成新生儿脑损伤及死亡的常见原因。其发病机制虽尚未完全阐明，但近年的研究显示,免疫炎症反应在HIE的发病过程和病情进展中具有重要意义［1～3］，提示免疫疗法预防和治疗HIE成为可能。大剂量静脉注射免疫球蛋白（HIVIG）作为一种重要的免疫疗法，已广泛用于临床且取得较为满意的效果，但用于治疗HIE的报道甚少。本研究观察了HIVIG疗法治疗HIE的效果，并通过检测治疗前后血浆及外周血单个核细胞（PBMC）体外产生白细胞介素6、8、10（IL6、8、10）水平变化，探讨了HIVIG治疗HIE的机制，为新生儿HIE防治提供新的理论依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象与分组

　　1.1.1  正常对照组  20例，男11例，女9例；胎龄37～41周；出生体质量2 500～4 000 g；生后1 min Apgar评分≥9分。其母妊娠前后及分娩过程中皆无异常，无血制品或免疫抑制剂、增强剂用药史。

　　1.1.2  HIE新生儿组  参照1996年杭州会议制定的HIE临床诊断依据和临床分度标准［4］，选择2000年6月～2003年6月收治于本院NICU的HIE新生儿55例为研究对象，胎龄36~42周；出生体质量2 000～4 000 g。随机分为两组：①常规治疗组25例，男16例，女9例；临床分度属轻度16例，中重度9例，并发少量蛛网膜下隙出血4例。②HIVIG治疗组30例，男18例，女12例；临床分度属轻度20例，中重度10例，并发少量蛛网膜下隙出血6例。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  治疗方法  常规治疗组入院后给予常规吸氧、镇静、降颅压及胞二磷胆碱等脑保护剂治疗，并行高压氧治疗1个疗程（7～10 d）。HIVIG组：入院后在常规治疗组治疗的基础上，于发病后24 h内给予人血丙种球蛋白（伽玛莱士，上海莱士血制品有限公司）800～1 000 mg/kg静脉输注一次。

　　1.2.2  疗效观察  ①两组病儿均于生后第1天、第3天及第5～7天行生化全套（包括肝肾功能、电解质、CKMB和CKBB等）检查。同时根据病情进行血气分析和心电监护，密切观察多脏器受损情况，记录两组HIE病儿临床症状消失时间，观察HIVIG组病儿用药过程中和用药后24 h内呼吸、心率、血压、体温及皮疹情况等。②恢复期初NBNA评分：轻度HIE、中重度HIE新生儿生后第14天由专业医师（不了解治疗措施）进行NBNA评分。③精神发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI）评价：生后3、6个月时由专业医师（不了解治疗措施）进行Bayley智力测验，评价常规治疗组和HIVIG治疗组病儿的MDI和PDI。

　　1.2.3  免疫学指标检测  ①标本采集：正常对照组于新生儿娩出后采集脐动脉血3 mL；常规治疗组分别于病程第1天、第3天、第5～7天共3次自股静脉采集外周静脉血2 mL；HIVIG治疗组分别于病程第1天(静脉输注丙种球蛋白前)、第3天、第5～7天共3次自股静脉采集外周静脉血2 mL。第1天、第3天血标本收集血浆并行外周血PBMC培养，第5～7天血标本仅收集血浆备测。PBMC培养48 h后收集上清液备测。②PBMC培养:用密度梯度离心法分离PBMC，用RPMI 1640培养液配制成1×1010/L细胞悬液，取上述细胞悬液200 μL加入内有1.8 mL含体积分数为0.10灭活小牛血清和20 μg PHA的RPMI 1640培养液之无菌培养瓶中，在37 ℃体积分数为0.05 CO2条件下培养48 h。③血浆和培养上清液中IL6、IL8、IL10测定：采用ELISA法。板内、板间变异系数均<10%。人IL6、IL8、IL10的ELISA试剂盒由深圳晶美生物工程公司提供。④T细胞IL2R（CD25抗原）表达率检测：用单克隆抗体间接免疫荧光法检测培养48 h T细胞IL2R表达率。

　　1.2.4  统计学处理  采用SPSS 9.0统计软件进行统计学处理。结果呈正态分布者以±s表示，采用t检验或t′检验。非正态分布者用中位数（M）及范围表示，采用MannWhitney U检验。

　　2  结果

　　2.1  治疗前两组病儿各项指标比较

　　治疗前HIVIG组与常规治疗组各项血生化指标（包括血清CKMB、CKBB水平）比较差别无显著性（P>0.05）；血浆和PBMC体外产生IL6、IL8、IL10水平及活化T细胞IL2R表达率比较，差别也皆无显著性（P>0.05）。

　　2.2  两组病儿疗效比较

　　2.2.1  临床症状消失时间比较  HIVIG组HIE症状消失时间为(72.3±14.8)h，较常规治疗组的（85.6±24.6)h明显缩短（t=2.057,P<0.05）。

　　2.2.2  血清CKBB水平变化  HIVIG治疗组和常规治疗组血清CKBB水平动态检测结果见表1。两组病儿第3天血清CKBB水平均明显低于第1天（t=11.302、5.876,P<0.01），第5~7天时也均明显低于第3天（t=11.827、6.464,P<0.01），HIVIG组血清CKBB水平下降速度明显快于常规治疗组，HIVIG组第3天、第5~7天血清CKBB水平均明显低于常规治疗组（t=5.574、8.573,P<0.01）。

　　2.2.3  多脏器功能障碍（MOD）的发生率比较HIVIG治疗组病程中MOD发生率为14.3%，虽然低于常规治疗组（36.0%），但差异无显著意义（χ2=2.791,P>0.05）。

　　2.2.4  恢复期初NBNA评分  HIVIG治疗组恢复期初NBNA评分为38.6±1.2，明显高于常规治疗组的35.3±2.1(t=5.720,P<0.01）。

　　2.2.5  MDI和PDI评价  HIVIG治疗组24例（轻度16例，中重度8例）和常规治疗组18例（轻度13例，中重度5例）于生后3、6个月时进行MDI和PDI评价，结果见表2。HIVIG组MDI和PDI评价结果均明显高于常规治疗组，差异有显著意义（t=2.234~2.793,P<0.05、0.01）。

　　2.2.6  HIVIG不良反应观察  用药过程中及用药后24 h内未见任何不良反应发生。

　　2.3  治疗后两组病儿各项免疫指标变化

　　2.3.1  活化T细胞IL2R表达率的比较  HIVIG治疗组治疗后第3天活化T细胞IL2R的表达率为63.2%±11.6%，明显高于治疗前的51.9%±15.0%（t=4.072,P<0.01），而常规治疗组（治疗前后分别为58.3%±12.0%，54.8%±8.9%）差别无显著性（t=1.583,P>0.05）。

　　2.3.2  血浆及PBMC体外产生IL6、IL8、IL10水平比较  HIVIG组治疗后第3天血浆及PBMC体外产生IL6、IL8、IL10水平较治疗前明显降低（z=3.362～3.910,P<0.01）；第5～7天时血浆IL6、IL8水平与正常对照组比较差别无显著性（z=0.314～1.371,P>0.05，），而血浆IL10仍保持第3天时的水平（z=1.665,P>0.05），并明显高于正常对照组（z=3.664,P<0.01）。常规治疗组治疗后第3天血浆及PBMC体外产生IL6、IL8水平较治疗前无明显变化（z=1.701～1.779,P>0.05），而第5～7天时血浆IL6、IL8水平较第3天时虽降低（z=2.455～3.622,P<0.05、0.01），但仍明显高于正常对照组（z=3.512～4.805,P<0.01）；治疗前、治疗后第3天和第5～7天时血浆及PBMC体外产生IL10水平比较，差别皆无显著性（z=1.029～1.371,P>0.05），第5～7天时血浆IL10水平仍明显高于正常对照组（z=3.713,P<0.01）。见表3～5。

　　表1  两组病儿血清CKBB水平动态检测结果（略）

　　表2  两组病儿MDI和PDI评价结果比较（略）

　　与常规治疗组比较，*t=2.793，P<0.01；#t=2.234~2.573，P<0.05

　　表3  两组HIE病儿血浆IL6、8、10水平治疗前后的比较（略）

　　表4  两组HIE病儿PBMC体外产生IL6、8、10水平治疗前后的比较（略）

　　与治疗前比较，*z=2.138～4.015,P<0.01
   
　　表5  两治疗组治疗后第5～7天血浆IL6、8、10水平与对照组的比较（略）

　　与正常对照组比较，*z=3.512～4.805,P<0.01

　　3  讨论

　　静脉注射人血免疫球蛋白已广泛用于临床，通过多种作用机制达到治疗目的，包括：①免疫替代，纠正抗体缺陷；②提供多种特异性抗体以清除病原菌、中和毒素，用于治疗感染；③提供多种抗细胞因子和炎性递质抗体，中和水平过高的致病性细胞因子；④阻抑吞噬细胞的吞噬作用和活化；⑤作为封闭性抗体抑制免疫活性细胞过度活化及损伤性细胞因子释放等。在防治感染、阻抑过强的免疫炎症反应和减轻病理损伤方面有重要作用，尤其在应用于多种自身免疫相关性疾病的治疗方面取得肯定疗效［5］。

　　HIE的病理过程包括低氧后原发（即刻）脑损伤和继发（延迟）性脑损伤，后者的发病机制较为复杂。近年来的研究证实免疫炎症反应在低氧缺血脑损伤中起重要作用，HIE病儿血循环和脑脊液中前炎性细胞因子(IL1、IL6、IL8、TNFα等)均增高，且与HIE的严重程度相一致［6～10］。通过阻抑前炎性细胞因子的释放，减轻免疫炎症反应，有可能为HIE的治疗提供新的治疗措施。目前，有关此方面的研究甚少。陈实等［11］报道，HIVIG治疗后HIE病儿临床症状消失和血清总CK活性下降均较常规治疗组为快，血浆IL6、TNFα水平明显降低。体外实验证实，HIVIG能明显抑制HIE病儿PBMC产生IL6、TNFα增加。本研究显示，HIVIG组较常规治疗组病儿临床症状持续时间明显缩短，血清CKBB水平下降迅速，HIE恢复期初NBNA评分和生后3个月、6个月时MDI、PDI均明显改善。表明HIVIG疗法对于缓解HIE神经系统症状，缩短病程，改善近期预后，有较为确切的临床疗效。本文结果显示，HIVIG治疗后HIE病儿T细胞IL2R表达率明显增高，血浆和PBMC产生IL6、8、10水平较治疗前明显降低，尤以前二者显著，而常规治疗组无明显变化；HIVIG治疗组病情稳定期血浆IL6、8水平较治疗后明显降低，达到正常对照组水平，而血浆IL10水平明显高于对照组；常规治疗组病情稳定期血浆IL6、8、10水平均显著高于对照组。IL10是由免疫活性细胞产生的一种抗炎性细胞因子，可抑制免疫应答［12］。提示HIVIG治疗HIE的免疫学机制可能是通过抑制HIE病儿损伤性细胞因子的释放而取得临床疗效。HIVIG治疗后，前炎性因子反应减弱，抗炎性反应相对增强，组织及脏器损害减轻。同时，由于过高的Th2细胞因子释放减少，对Th1亚群的抑制减弱，T细胞IL2R表达率增高。本研究所用HIVIG治疗剂量安全可靠，并能为HIE病儿提供大量抗体，可预防感染的发生。本研究尚无长期随访结果，对于HIVIG的远期疗效尚待进一步研究。

　　［参考文献］

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　　［12］GOLDMAN M，THIERRY V．Interleukin10 and its implications for immunopathology［J］．Adv Neuphrol，1995，24：79.

　　（本文编辑  马伟平）

　　［基金项目］青岛市科技局立项课题（200038）

　　（青岛市儿童医院新生儿科，山东 青岛  266011；青岛大学医学院附属医院儿内科；青岛大学医学院附属医院药剂科）