早产儿足跟采血时生理及行为反应特点

【摘要】  目的 探讨早产儿足跟采血时生理及行为反应特点。方法 2006年5～8月，选取NICU中胎龄32～34周、病情稳定的早产儿42例作为试验组，另选足月儿20例作为对照组，观察其足跟采血时生理指标、行为变化、早产儿疼痛评分简表 （PIPP）得分并进行比较。结果 早产儿受到疼痛刺激时，心率、经皮血氧饱和度、面部表情均有明显变化，前两项与针刺前比较差异有显著性（t=9.761、6.752，P<0.001）。与对照组比较，以上指标改变及疼痛评分差异无显著性。结论 早产儿与足月儿同样有感受和表达疼痛的能力。

【关键词】  婴儿 早产 疼痛测定 监测 生理学

 
　　FEATURES OF PHYSIOLOGICAL AND BEHAVIORAL RESPONSE TO PAIN IN PREMATURE INFANTS

　　TAN LIQUN, SHAN RUOBING, L MIN
　　(Department of Pediatrics,  Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the physiological and behavioral response to pain in premature infants.MethodsFortytwo premature infants (gestational age, 32-36 weeks) in NICU, from May to August in 2006, and 20 fullterm infants, as controls, were included in this study. Heart rate, oxygen saturation (SPO2), facial expression and score of preterm infant pain profile (PIPP) were recorded before, during and after drawing blood from the heel.ResultsThe heart rate, SPO2, facial expression of the premature infants changed significantly after the procedures, compared with those before and during the procedures (P<0.001).  However, no statistical differences were found between the premature and fullterm infants in terms of the above items. ConclusionPreterm infants can show the ability to feel and express the pain as fullterm infants do.

    ［KEY WORDS］Infant, premature; Pain measurement; Monitoring, physiological

    随着新生儿专业医疗技术的进步，早产儿抢救成活率有了大幅度提高，但在生命得到救治的同时，早产儿住院尤其入住重症监护室（NICU）时间延长。而NICU内各种侵袭性操作，不同程度地造成新生儿疼痛，从而对早产儿近期及远期预后均有不良影响。目前，NICU中日常操作造成早产儿疼痛的问题在国内尚未引起重视，关于疼痛刺激对其影响的报道甚少。本研究旨在对处于疼痛刺激下的早产儿的行为表现和生理指标进行观察，探讨早产儿对疼痛刺激的反应，为寻找合适的早产儿疼痛评估方法及进行疼痛干预提供帮助。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象

    2006年5～8月，选择青岛市妇女儿童医疗保健中心NICU中生命体征稳定、无严重并发疾病的早产儿(胎龄32～36周)42例为研究对象，即试验组；另选足月儿20例为对照组。病儿日龄均<7 d，Apgar评分1 min评分≥9分，5 min 评分10分，血生化基本正常。除外以下情况：新生儿危重评分<90分，即危重儿；母子用过纳络酮；应用过镇静、止痛剂；先天畸形；试验时年龄<12 h或>7 d。两组性别、生后Apgar评分、穿刺年龄、最后喂奶时间、疼痛刺激时间、既往穿刺次数比较无显著差异。试验组42例中，男27例，女15例；针刺时年龄12 h～6 d，出生体质量1.5～2.9 kg（平均1.9 kg）；剖宫产17例，顺产25例；双胎19例，单胎23例；既往穿刺次数1～6次（平均4次）；胸片提示吸入性肺炎9例（无临床表现）；针刺时状态：安静觉醒13例，活动睡眠26例，安静睡眠3例。对照组20例中，男14例，女6例；针刺时年龄12 h～5 d，既往穿刺次数1～6次（平均4次）；胸片提示吸入性肺炎9例；针刺时状态：安静觉醒2例，活动睡眠17例，安静睡眠1例。两组性别、针刺时日龄、既往穿刺次数、针刺时行为状态无显著差异。

　　1.2   仪器设备

    远红外辐射抢救台；通用电气医疗系统（中国）有限公司生产的DINAMAP PRO 1000监护仪；罗氏诊断产品（上海）有限公司生产的罗康全乐采采血笔及采血针（ACCUCHEK Softclix）；日本索尼公司生产的SONY  DCRHC26E 数码摄像机

　　1.3  方法

　　1.3.1  疼痛刺激及记录方法 

　　病儿奶后1 h平卧于预热的远红外辐射床上，暴露面部及四肢，能自由活动。采血者用乙醇消毒穿刺部位，针刺左足跟内侧，用力挤压2次，以取足够标本。同时，用摄像机记录穿刺前30 s至穿刺后5 min病儿的面部表情、四肢活动，采用DINAMAP PRO 1000监护仪检测心率、经皮氧饱和度(SPO2)。

　　1.3.2  疼痛评估方法 

　　由专人根据录像资料进行疼痛评估，记录指标如下。①心率、SPO2的变化: 疼痛刺激前、刺激后婴儿心率、SPO2的变化。②开始哭闹时间：自针刺入后至开始哭闹的时间。③哭闹持续时间：自第一声哭闹至哭闹停止（哭闹停止是指哭闹声停止30 s以上）的时间。④哭闹程度分级：分为不哭闹、假哭闹、哭闹出声三级。⑤早产儿疼痛评分简表（PIPP）评分：由3个行为指标（蹙眉、挤眼、鼻唇沟）、2个生理指标（心率和SaO2）、2个相关指标（觉醒程度、矫正胎龄）共7个指标组成，总分21分，≤6分为轻微疼痛,7～12分为中度疼痛，>12分为重度疼痛［1］。

　　1.4  统计学处理 

    所有数据输入计算机，用SPSS 11.0统计软件对数据进行t检验、χ2检验、Spearman相关分析等统计学分析。

　　2  结 果

    针刺前两组间心率、SPO2差异无统计学意义。试验组及对照组针刺后心率均较针刺前明显升高、SPO2较针刺前均明显下降，两组针刺后心率、SPO2与针刺前比较差异有极显著性（P<0.001）。见表1。针刺后试验组PIPP评分、SPO2下降值、哭闹持续时间、哭闹发生率、面部重度扭曲例数略高于对照组，心率上升值略低于对照组，两组比较均无统计学意义（P>0.05）；两组PIPP 评分均>12分，为重度疼痛。见表2。试验组42例中12例针刺后出现行为状态改变，3例出现惊跳，3例出现呼吸暂停，4例出现呕吐，对照组针刺后6例行为状态改变，2例出现惊跳，2例出现呕吐，无呼吸暂停。试验组和对照组哭闹程度及哭闹持续时间与PIPP评分、面部表情改变程度密切相关(r=0.646～0.822,P<0.05)；试验组哭闹程度及哭闹持续时间与心率变化、SPO2呈正相关关系（r=0.318～0.685,P<0.05)；对照组哭闹程度与心率变化及SPO2无相关关系，哭闹持续时间与心率变化呈正相关关系（r=0.622,P<0.05)，与SPO2无相关关系。表1  两组针刺后心率、SPO2与针刺前比较（略） 表2  两组针刺后其他指标比较（略）

　　3  讨论

　　早产儿疼痛神经已发育，甚至最小的早产儿，其疼痛传递的传入传出神经途径已经存在[2]。早产儿不仅能体验疼痛，而且感受较成人剧烈。

    胎龄7周时，感觉神经末梢首先在口周发育[2]。 20周时，胎儿感受疼痛的周围神经末梢已发育完成，密度甚至超过成人[3,4]。大约胎龄12周，连接疼痛感受神经末梢和脊髓背侧角细胞的神经通路开始发育，胎儿在23周时已经可以感受疼痛。到24～26周，连接脊髓背侧角细胞和大脑的路径（丘脑途径）已发育[5]，皮质的疼痛感知成为可能。但直到29周从外周到皮质的传导通路开始有功能意义。虽然由于传递途径无髓鞘，早产儿神经冲动传递慢，但与一些年长或成熟婴儿相比，冲动的总传导距离显著缩短，这可能抵消了传递速度因素的影响。早产儿甚至超未成熟儿，在解剖和生理上具备了认知、反应疼痛的能力。
   
　　新生儿在受到疼痛刺激时不能像成人一样用语言表达其主观性感觉，但有生理、行为、生化改变,包括心率增快、呼吸增快、血压升高、掌心出汗、呕吐、面部表情变化、哭闹、躯体运动等[6]。尽管这些生理改变对疼痛不是特异的，但他们在有害刺激中和刺激后的变化代表了一种可测量的反应。新生儿期疼痛的生理和行为反应可替代主观自述，作为有效的评估疼痛的指标。因考虑到早产儿呼吸不规则，哭闹时难以监测到准确的呼吸和血压值，故本研究中未将这两项作为监测指标。机械通气、麻痹、神经抑制病人评估困难，超未成熟儿对疼痛表现出的行为反应可能欠有力，此研究中未被纳入试验对象。检测生化指标也许是最敏感的疼痛评价参数，但由于是有创伤性的方法，所以不可能被常规应用。近远红外光谱法检测大脑皮质血红蛋白浓度变化，可以评估早产儿疼痛。此方法具有无创性及检测结果客观等优点，但目前相关资料较少，尚待进一步研究。

    新生儿疼痛评估不仅可确定疼痛的部位、强度和持续时间，还可作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。目前普遍认为新生儿疼痛的行为和生理指标都有其局限性，任何单一指标均不能成为金标准。疼痛复杂的本质和泛化的反应系统提示多个指标的综合评估才可靠。新生儿疼痛评估方法可分为一维性和多维性，前者指仅以行为性指标为基础的评估方法，后者是指采用生理和行为等多个指标进行主客观两方面的综合评估。早产儿PIPP即为多维性的疼痛评估方法，由3个行为指标、2个生理指标、2个相关指标组成，适用于早产儿和足月儿急性疼痛评估。胎龄太小和睡眠状态的婴儿能表达疼痛，但可能反应较弱，持续时间短，PIPP 评分尽量对这些因素做了校正。此疼痛评估方法是评价早产儿疼痛程度的较常用、较可靠的方法。

    本研究显示，婴儿受到疼痛刺激时表现为哭闹、面部扭曲、四肢活动、心率增高、SPO2下降、口周青紫，部分早产儿刺激后伴呼吸暂停、惊跳、睡眠状态改变、烦躁不安、呕吐等。本研究试验组婴儿胎龄>32周，疼痛的神经发育已基本完善，感受疼痛刺激的能力已接近足月儿。故受到疼痛刺激时各项生理、行为的变化均与足月儿无显著差异。本文结果显示，婴儿受到疼痛刺激时的哭闹程度、持续时间分别与PIPP评分、心率、SPO2差值、面部扭曲程度呈正相关关系，提示哭闹程度、持续时间可作为评价疼痛程度的较可靠指标，且简单、易操作，可用来粗略估计疼痛程度。本文结果亦显示，哭闹持续时间与心率变化密切相关，提示心率变化是由于哭闹所致，可能并非疼痛直接引起的变化。同足月儿比较，试验组哭闹程度、持续时间分别与心率、氧饱和度变化关系更密切，提示早产儿生理指标更不稳定，哭闹更易对其造成不利影响。本文结果显示，足月儿和早产儿受到足跟针刺刺激后PIPP评分均大于12分，应给予疼痛干预以缓解疼痛。
   
　　疼痛刺激对早产儿尤其有害，因为在接受疼痛刺激时，早产儿生长和修复所需要的资源被用来处理疼痛。疼痛刺激引发机体一系列应激反应，包括心率、呼吸增快，血压升高，颅内压增高，血氧饱和度降低及肾上腺皮质激素的释放。这将直接导致能量和氧供应消耗，浪费蛋白质，损害免疫系统；可能导致脑室出血和脑室周围白质软化，提高了死亡率；可改变近期行为，表现为睡眠、喂养、交感模式的破坏；疼痛刺激还可以影响早产儿行为状态的稳定，扰乱睡眠觉醒周期，并可能对以后的心理行为发育造成不良影响。     
   
　　总之，疼痛刺激对早产儿可造成一系列近期和远期不良后果，应予以重视，给以干预，以减轻乃至消除疼痛。对疼痛做出正确评估和处理，可能改善早产儿的预后。

【参考文献】
  　　[1]STEVENS B, JOHNSTON C C, PETRYSHEN P, et al. Premature infant pain profile: development and initial validity and reliability[J]. Pediatr Anaesth, 1995,5:5361.

　　[2]OKADO N, KAKIMI S, KOJIMA T. Synaptogenesis in the cervical cord of the human embryo: sequence of synapse formation in a spinal reflex pathway[J]. J Comp Neurol, 1979,184:491518.

　　[3]ANAND K J, CRAIG K D. New perspectives on the definition of pain[J]. Pain, 1996,67:36.

　　[4]ANAND K J. Effects of perinatal pain and stress[J]. Prog Brain Res, 2000,122:117129.

　　[5]ANAND K J, HICKEY P R. Pain and its effects in the human neonate and fetus[J]. N Engl J Med, 1987,317:13211329.

作者单位：青岛大学医学院儿科学教研室，山东 青岛 266003；