点击显示 收起
三踝骨折（Cotton骨折）是以胫骨后唇为特征，同时伴有内外踝骨折，距骨向后脱位。由于近年来交通事故的不断增加，高能量损伤所致的三踝骨折也随之增加，且一般都伴有严重的软组织损伤，给治疗带来不便。我院自1998年～2001年共收治伴有严重软组织损伤的三踝骨折26例，均采取延期切开复位内固定治疗，疗效满意。
1 资料与方法
本组26例，男19例，女7例，年龄18～65岁，平均38.5岁。均为交通事故伤。开放性骨折9例，闭合性骨折17例。伤后至手术时间为7～18天，平均12.4天。
骨折根据Danis-Weber分类 ［1］ :2型:11例，3型15例。软组织分型:轻:未出现张力性水疱，仅有肿胀淤斑，3例;中型:无张力性水疱，但有皮肤挫伤，12例;重型:开放性骨折和张力性水疱出现或伴有皮肤挫伤，共11例，9例为开放性骨折。
治疗方法:内固定术前:闭合性骨折者均辅以局部冷敷，行手法复位及跟骨牵引;开放性骨折者均急诊行清创缝合，手法复位，棉垫包扎，石膏托固定，或跟骨牵引。在水肿早期两者都常规使用甘露醇等药物消肿，并给予抗生素预防感染，在吸收期则用丹参注射液促进吸收。手术时机:闭合性骨折者待张力性水疱消失，局部皮肤皱折出现，预计的手术切口周围皮肤挫伤恢复，即可行手术。开放性骨折者，除上述情况外，须待伤口愈合。局部或全身无感染表现方可手术。手术方法:单侧腰麻或硬膜外麻醉后，取仰卧位，上止血带。切口:内侧采用标准内踝切口，外侧采用腓骨后缘纵行切口。若行后踝固定，则可延长切口显露内、外、后踝。选择切口时，应尽量避开皮肤挫伤处和开放性伤口处。内踝和后踝一般用松质骨钉，外踝可用1/3管型钢板、松质骨钉。术中注意保护软组织，操作精细准确，尽量减少骨折块表面软组织的剥离，避免器械对软组织的损伤。
术后处理:本组术后均使用踝部支具或“U”型石膏制动和保护，预防感染，口服接骨药物，3周后行踝关节不负重功能训练。每月摄踝关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况，以骨痂形成为愈合标准，然后行负重训练。
2 结果
本组病例23例得到随访，时间1～4.5年，平均2年4个月。无软组织并发症，根据Mazur JM，等 ［1］ 踝关节评分系统，从疼痛、功能、距离、支持物、稳定性、活动范围等方面进行评价:优8例，良10例，可3例，差2例，优良率78.2%，行X线检查有退行性改变者5例（21.7%）。11例重度软组织损伤者中，有9例得到随访，其中优3例，良3例，优良率66.7%。差者2例（8.7%）为老年闭合性损伤患者，有活动受限、活动后疼痛及退行性改变。
3 讨论
踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，它是一种关节内骨折，治疗时复位要求精确，固定要坚强，以确保关节功能。Frederic J Cotton在1915年称发现了新的踝关节骨折类型。以胫骨后唇骨折为特征，同时伴内外踝骨折，患足向后脱位。1932年Hendersen称此为三踝骨折 ［2］ 。其治疗中较困难的是后踝骨折的处理［3］ 。但由于内外踝部的软组织薄弱，在高能量中极易受到破坏，如果手术前不进行相应的治疗，使其得到一定的恢复，手术后就会产生各种并发症，影响治疗效果。
本组均为交通事故伤，对于其中闭合性骨折者，就诊时踝关节周围软组织的肿胀都十分明显，有些患者伤后两天就诊时因在外院已行石膏固定，加重了软组织损伤程度。如果再进行切开复位内固定，术中对软组织的剥离，将进一步加重软组织的损伤和水肿，而置入内固定物，往往使关闭切口更加困难。此时在张力情况下勉强关闭切口，则容易造成切口处皮肤和皮下组织坏死。而对于踝部周围皮肤严重挫伤者，尽管在切口选择时尽量回避，但术中的剥离也不可避免地会损伤其皮下组织，造成局部的坏死。此外，高能量的损伤破坏了局部的微循环并造成细胞内的水肿，使组织缺氧，局部抗感染能力降低，这些都会带来术后的各种并发症。在针对软组织损伤的治疗上，早期的脱水是为了减轻细胞内水肿，而后期是为了改善局部的微循环，使受损的组织细胞尽快恢复，我们使用丹参注射液治疗，原因在于:丹参的活血化瘀作用改善了局部和全身的血液循环，从而改善了创伤局部的营养，提前出现创伤局部的清扫和重建阶段，为骨折的修复也创造了良好的条件 ［4］ 。这样不仅使手术时间提前，而且减少了术后踝关节周围顽固性水肿的发生。对于开放性骨折者，Robert等 ［5］ 建议:（1）视所有开放性骨折为急诊;（2）进行全面检查发现危及生命的损伤;（3）急诊使用抗生素;（4）清创彻底;（5）稳定骨折;（6）伤口开放等。在急诊清创过程中，我们尽量做到:（1）早期使用抗生素;（2）由浅入深地清除污染物和失活组织;（3）稳定骨折则可手法复位石膏托固定或跟骨牵引。在术中操作精细，减少对软组织的损伤。为以后的治疗做准备。对于污染严重且就诊时间超过8h者，可多次清创直致无坏死组织出现和感染表现。如果此时采用开放复位或内固定，将导致软组织的进一步剥离和骨坏死，增加感染的风险 ［6］ ，影响手术效果。
在软组织的损伤基本恢复后，进行手术。术中操作应尽量细致，精确。骨折处要求解剖复位及坚强内固定。三踝骨折中，后踝骨折超过关节面的25%时，应行切开复位内固定，且应先于内外踝固定之前 ［2］ ，然后再行外踝固定，最后固定内踝。在延期切开复位的手术过程中，我们看到延期时间长者，骨折端通常会有一些机化的纤维组织填充或包裹，对此必须给予刮除，使原有骨折端充分暴露，以便解剖对位，尤其是在踝关节腔内，这种处理一定要仔细彻底，但要避免损伤关节软骨面，影响远期效果。
对于术后处理，一般在3周后开始不负重功能训练，并视骨折严重程度决定训练强度。本组患者由于为交通事故所致高能量损伤，骨折损伤程度严重，在进行训练时都使用支具保护。但有部分患者出现了踝及足部的废用性骨质疏松，是否与训练强度或不负重有关，有待进一步观察。
参考文献
1 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社，2002，96，237-238.
2 陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海:上海科学技术文献出版社，2000，56-151.
3 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，10:606.
4 徐荣辉，柴本甫，朱雅萍.丹参注射液对鸡胚额骨分离细胞培养生长影响的组织化学观察.中华骨科杂志，1994，3:185.
5 Terry Canale.Compbell’s opeative orthopeadics.9thed.Mosby:Inc，1998，2022-2033.
6 张伯松，王军强，王满宜.开放性骨折的治疗.中华骨科杂志，2002，1:54.
（收稿日期:2004-09-05）
作者单位:030001山西省太原市人民医院
（编辑秋 实）