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随着经济改革开放，社会的发展，人们的生活水平不断提高，要求从原来的量向质的变化，车辆及摩托车代步行日益增多，我院地处晋陕蒙交界，是神华神东矿区一家综合性Ⅱ甲医院，服务于神东矿区及边邻个体煤矿职工及家属就医。拉煤车及交通事故较多，井下工作创伤发生率增大。常见的是踝关节损伤，在关节创伤中，以踝关节的诊断及手术治疗要求高，而易误诊。在我国各地非骨科专业医护人员，对此认识不足，误诊几率较大，给患者增添不必要的负担，现就踝关节损伤诊断及治疗课题和大家共同探讨学习。
1 临床资料
笔者从2000年3月～2005年3月共收治各种踝关节骨折脱位432例，男278例，女154例；年龄8～65岁，平均年龄36.5岁；单纯内踝骨折三角韧带损伤78例，单纯外踝骨折58例，双踝骨折230例，三踝骨折66例；开放性骨折143例，闭合性骨折298例。
2 踝关节的解剖
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨组成，除此之外韧带参与关节稳定，下胫腓联合韧带包括胫腓前韧带、后韧带、横韧带和骨间韧带，此韧带连接胫腓下端，断裂时踝穴可增宽，其中的下胫腓后韧带与后踝联系密切，临床表现为Volkmann骨折；内侧三角韧带分深浅两层，浅层韧带主要对足外翻，断裂时距骨可倾斜14°，但无侧方移位。外侧韧带由距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带组成。距骨前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，断裂时可产生向前不稳定；单纯跟腓韧带断裂，距骨轻度倾斜；距腓后韧带断裂踝关节无明显不稳定。
3 踝关节骨折的分类
根据骨折外力作用的方向、作用力大小和受伤时肢体的姿势不同，可造成各种不同类型骨折。
3.1 Langt-Hanson根据力学分为以下几种
3.1.1 Ⅰ型：旋后内收型(SA) 即受伤时足处于旋后位、距骨在踝穴内受到强力内收踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致，Ⅰ°骨折为单纯外踝骨折或韧带断裂；Ⅱ°为Ⅰ°同时内踝骨折。骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，即在踝穴的内上角，骨折线呈斜型斜向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面的损伤。
3.1.2 Ⅱ型：旋后外旋型(SE) 为受伤时足部处于旋后位、距骨受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝使之向后外方脱位，Ⅰ°：为下胫腓韧带损伤；Ⅱ°：为Ⅰ°同时有外踝斜型骨折；Ⅲ°：为Ⅱ°加后踝骨折；Ⅳ°：为Ⅲ°加内踝骨折或三角韧带断裂。
3.1.3 Ⅲ型：旋前内收型(PA) 为受伤时足部处于旋前位、受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强有力牵拉，受到挤压外力，Ⅰ°：为内踝撕突骨折；Ⅱ°：为Ⅰ°加下胫腓韧带损伤；Ⅲ°：为Ⅱ°加内踝骨折。
3.1.4 Ⅳ型：旋前外旋型(PE) 为受伤时足部处于旋前位，踝骨受到外旋应力，以外侧为轴，向前方旋转，踝关节内受到牵拉破坏，Ⅰ°为内踝撕突骨折；Ⅱ°为Ⅰ°加下胫腓间韧带损伤；Ⅲ°为Ⅱ°加外踝骨折；Ⅳ°为Ⅲ°加后踝骨折。
3.1.5 Ⅴ型：垂直压缩型(VC) 高处坠落下等垂直暴力所致的损伤可根据受伤时足部处于跖或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折，单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。
3.2 AO学派根据手术方法分为A/B/C三型
3.2.1 A型 主要为旋后应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平间隙，外踝为撕突骨折或韧带断裂，有的可以合并内踝斜型骨折。
3.2.2 B型 为强力外旋引起，外踝为斜型骨折，位于胫腓联合水平约有50%发生下胫腓关节损伤，并可同时有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤。
3.2.3 C型 可分C1型、C2型。C1型：为外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平；C2型：为外展与外旋联合应力引起，腓骨为高位骨折，两型均可同时合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂。
4 Ashurst和Bromer分类法
按机制分内外翻和外旋型骨折。根据程度分：单踝、双踝、三踝骨折。
4.1 内翻内收型骨折 此种骨折乃足部强力内翻所致，如高处落下，足外缘先着地，或小腿内下方受暴力直接冲击，或行在不平的路上，足突然内翻，距骨向内侧冲击内踝引起的骨折可分为三度：Ⅰ°：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜下内上，接近垂直方向。Ⅱ°：如暴力较大、内踝发生撞击的同时，外踝发生撕突骨折，称双踝骨折。Ⅲ°：如暴力较大，在内外踝骨折的同时，距骨向后冲击胫骨后缘发生后踝骨折称三踝骨折。
4.2 外翻(外展)型骨折 为强力外展所致，如高处跌下，足部内侧着地，或小腿下段外侧受到暴力直接冲击使足突然外翻，或足踏入凹地，身体向腓侧倾斜，当足外翻时，暴力先作用于内侧韧带，内踝三角韧带不易断裂，而发生内踝撕突骨折，按骨折程度可分为3度：Ⅰ°：单纯内踝撕突骨折、骨折线呈斜型或短斜型，骨折面多是冠状，多不移位。Ⅱ°：暴力继续作用，距骨体向外踝冲击，发生外踝斜型骨折，即双踝骨折，如果内踝骨折的同时，胫腓下韧带断裂，可以发生腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下1/3骨折或中1/3骨折，称为Dupwgaven骨折。Ⅲ°：如暴力过大撞击胫骨下关节后缘发生后踝骨折，形成三踝骨折。
4.3 外旋骨折 发生在小腿不动足部外旋或足不动小腿强力内转时距骨体前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向后向外移位，造成腓骨下段斜形或螺旋形骨折，骨折面呈矢状，分3度：Ⅰ°：骨折移位较小，如有移位，其发生规律为远端向外、向后并向外旋转。Ⅱ°：如果暴力较大，距骨外侧移位，发生内侧副韧带断裂后发生内踝撕突骨折，即双踝骨折。Ⅲ°：强力暴力，距骨外侧移位，并向外旋转撞击后踝，发生三踝骨折。
4.4 纵向挤压骨折 致胫骨前唇骨折，暴力过大，可造成胫骨下端关节面粉碎骨折或形成T型或V型骨折。
4.5 直接暴力骨折 如重物压伤、车碾伤、弹击伤多有软组织损伤。诊断：根据受伤的方向、直接和间接暴力，查体肿痛畸形、活动受限，X线不难作出诊断。
5 治疗结果
一般无移位的骨折，如AO分型A型者，骨折线低于胫距关节水平者，行U型或前后托石膏外固定，6～8周；如1～2周伤肢肿胀消退后，石膏松动换石膏。但石膏固定后一定要交代术后注意事项。开放手法复位内固定手术指征：移位明显，而不能复位者，除AO分法、A型者，一般需手术内固定，手术方法：多用切开复位钢板螺丝钉内固定，单纯内踝骨折，切开皮肤筋膜暴露骨折断端，复位用一枚松质骨螺丝钉固定并修补三角韧带，双踝骨折，内踝固定后，外踝用钢板或张力带钢丝固定，后踝骨折，内踝外踝固定后，后踝用一枚螺丝钉固定：如下胫腓分离，一般用一枚松质骨螺丝钉从外踝尖上2.5cm处斜形向内30°拧入，术后早期功能锻炼，一般内固定可靠不需石膏外固定，术后三周扶拐下地，八周后负重。骨折延期愈合及骨不连占3.2%，骨折畸形愈合率占5.8%，创伤性关节炎占5.3%。骨折一期愈合率达92.4%。三关节融合术3例效果满意。
6 讨论
因踝关节没有髋膝关节大，但他是全身最大的负重关节，如复位后骨折关节面≥1mm左右、术后创伤性关节炎发生率达75%左右，所以我们对踝关节的手术要求高，一定要解剖复位：大多数踝关节骨折脱位通过闭合复位外固定保守治疗方法，可达到这一目的。但对一些复位后不稳定的骨折脱位则可能不是一次的进行闭合复位，更换石膏或调整外固定物，势必加重损伤及肿胀，而延长外固定时间，不能早期功能锻炼，影响疗效。因此，笔者不主张反复闭合整复，一旦闭合整复失败，及时改变治疗方案，则应行切开复位内固定术，切开复位内固定具有直视下容易达到解剖复位的优点，内固定牢固又为早期开始关节功能活动，不用外固定，创造了有利的条件，功能恢复较快也较满意；在踝关节闭合整复常不满意的是内踝和后踝骨折，除旋后内收型和垂直压缩型以外，其他类型的骨折均为撕脱骨折，骨折近端的骨膜常于骨折远端一同向前、下方移位，骨膜容易嵌夹骨折端之间阻碍复位，复位时一定要注意；后踝骨折一般主张大于胫骨下端关节面1/4时或复位后关节面移位大于1mm者应行切开复位内固定；外踝骨折的复位，外踝本身的轴线与腓骨干轴线之间相交成向外侧开放的10°～15°角，如外踝骨折后并有重叠或向外后方移位时，踝必然相应增宽，距骨在踝穴内可以发生向外侧半脱位，日久可导致踝关节创伤性关节炎，因此对外踝的准确复位，必要时需切开复位内固定；垂直压缩型骨折切开复位时需骨折断端撬起而间隙增宽后，需要植骨填充，保持关节面平整，开放性骨折脱位，无论从关节内骨折或开放性骨折两方面要求，对踝关节开放骨折施行内固定是很重要的，但往往现在属高能量损伤、外力大且以外翻型损伤较多见，外踝骨折在踝上呈粉碎性骨折，钢板和螺丝钉固定困难，要改换张力带钢丝内固定可靠；而内侧结构是三角韧带损伤、下胫腓分离一定要固定，距骨不易后外侧移位而影响下胫腓分离。并发症：骨折不愈合，常见的内踝骨折，我科有14例按(Hendtlesoh诊断标准)，有3例骨不连二次行切开复位自体植骨内固定术，术后随访平均18个月，已愈合，无创伤性关节炎发生；畸形愈合率较高，在手术或手法复位时不注意关节面的整复而导致关节的畸形愈合；儿童的骨骺分离后由于生长发育不均匀而导致的踝关节畸形愈合较常见；创伤性关节炎23例，有4例已做了踝关节融合术，都收到良好的疗效；最后笔者认为，虽然现在改革开放经济的发展，但作为当代医生不能为了一些小利益，而扩大手术范围，能手法复位石膏外固定的就不用全切开手术内固定，以免给患者造成不必要的损伤及不良影响，严重的破坏了传统的医德医风，一定要掌握手术适应证。在工作中不断总结经验，积极探索新理论及新技术，为广大患者解除病痛。
作者单位： 719315 陕西神华，神华神东矿区总医院骨科
(编辑：李 弋)