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【关键词】 重症胰腺炎
重症胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，其病情凶险，进展迅速，临床表现有明显的个体差异，病情转归复杂多变。随着对SAP的发病机制的深入研究和临床救治水平的提高，其总体病死率已降至10%以下。SAP的病人死亡主要有二个高峰：其一是SAP的发病早期，全身炎症反应综合征期（SIRS期）,致死的主要原因是多器官衰竭（MODS），占SAP死亡病例的半数以上；其二是残余感染和全身感染期，致死的主要原因是胰腺及周围组织坏死感染所致的腹腔内出血、消化道瘘及脓毒症引发的迟发性脏器衰竭（MOF）等并发症。提高SAP并发症MODS和MOF的防治水平成为治疗SAP整体治疗的关键。
1 重症胰腺炎并发腹腔高压（ACS）的处理
腹腔室隔综合征（ACS）主要表现是胃肠胀气、呼吸道阻力增加、肺顺应性下降致进行性缺氧，心输出量减少，周围循环阻力增加，少尿或无尿。ACS后易至肠黏膜缺血而出现细菌易位。重症胰腺炎反应期多为腹腔高压期。临床将其分为胀气型和液体型。胀气型主要特点是消化道严重扩张，肠道内、游离腹腔几乎无游离液体，叩诊以鼓音为主。主要产生原因为腹膜后炎性浸润导致内脏神经丛功能失调引起胃肠道蠕动减弱和扩张。液体型主要由于腹腔、后腹膜、小网膜囊和肠腔内有大量液体所致，全腹叩诊为浊音。
胀气型腹腔高压的处理：原则上可采用疏通肠道和增加肠道蠕动、负水平衡、血液滤过、手术减压。疏通的肠道可给予一定量的泻剂，加用胃肠蠕动剂如新斯的明及红霉素静点治疗，强效利尿剂以拔除第三腔隙液体。胀气型腹腔高压应尽量避免行手术治疗。
液体型腹腔高压的处理除采用上述方法外应加用腹腔穿刺和（或）手术引流。此类患者腹腔内积存大量游离液体，在B超或CT定位下放置深静脉导管引流腹腔和后腹膜的渗液。引流部位多在左、右下腹部或左、右结肠后。而采用较粗的引流管及采用负压吸引引流效果并不明显。
2 重症胰腺炎并发ARDS的处理
ARDS是SAP最常见的严重并发症之一，其病死率高达40%。因此如何防治SAP并发ARDS对提高SAP疗效有重要意义。
SAP并发ARDS的诊断很明确，有以下几条作为诊断依据：（1）呼吸系统症状，呼吸次数28次/min以上，和（或）呼吸窘迫；（2）血气分析异常，低氧血症，PaO2＜8kPa；（3）肺部X线可见肺纹理增多，边缘模糊、斑片状阴影；（4）排除慢性肺疾病和左心衰。
ARDS的治疗除了对胰腺炎规则治疗外还需注意以下几个方面问题的处理：（1）对水和电解质管理方面地严格，早期不宜使用胶体液，以免加重肺水肿。根据尿比重来调节液体量，必要时放置Swan-Ganz导管，动态监测Pcwp(肺毛细血管楔压)；（2）呼吸支持疗法，早期机械通气是ARDS治疗重要手段。早期轻者可用面罩，对不能纠正的呼吸困难和低氧血症、动脉血氧分压进行性下降、PaO2/FiO2≤300mmHg应及时做气管插管或做气管切开机械通气。呼吸机治疗并应遵循“早上早下”的原则，减少呼吸机相关并发症；（3）激素治疗可减轻肺水肿和肺纤维化的形成，早期大剂量应用可拮抗ARDS发病多个环节；（4）改善微循环，改善肺微循环状态，防止肺微血栓形成和减轻肺水肿。
3 重症胰腺炎并发肾功能障碍的处理
SAP时肾功能障碍的发生率高达6%～78%，发展至急性肾功能衰竭（ARF）时病死率高达60%～95%。ARF的诊断标准也较明确：重症胰腺炎后病程中出现尿量＜480ml/24h或血肝酐≥177μmol/L即可确认。引起ARF的原因有胰源性肾毒素的作用、肾血液动力学的改变、高尿酸血症对肾脏损害作用等。ARF多继发于ARDS之后。ARDS可引起机体缺氧，细胞变性坏死、刺激炎性介质的释放从而引起肾功能不全甚至衰竭，因SAP早期各种原因引起的有效血容量不足而引起肾功不全。
对急性肾功不全必须做到：提高对ARF的早发现、早治疗的认识程度。一旦合并ARF时除积极治疗原发病以外，应积极纠正水电解质和酸碱平衡失调，恢复有效血容量，纠正肾前性氮质血症。对已足够补液和对症治疗后仍不能恢复的ARF，则给予利尿、限制液体出入量，同时要给予透析治疗。
4 重症胰腺炎并发上下消化道出血的处理
SAP病人消化道出血的发生率在2%～15%。主要表现为消化道、腹腔和腹膜后出血。SAP并发消化道出血的原因包括：应激性溃疡、胰源性门脉高压症出血、胰源性假性囊肿穿破消化道引发出血。
对应激性溃疡引发的出血一般应用抗酸剂、用止血药物、输血补液、胃内注入血管收缩剂配制的低温液治疗后大部分病例可有效地止血。对胰源性门脉高压症引起的消化道出血选择性腹腔动脉造影栓塞脾动脉是有效的治疗方法。因此类患者多不能耐受手术治疗，必要时重复栓塞。对胰腺脓肿或假性囊肿引发的消化道出血量小时可采用保守治疗方法，如出血大则需栓塞或手术方能达到有效的目的。血管栓塞后会加重感染坏死，栓塞后再手术清除坏死组织和引流成为必不可少。栓塞无效或无选择性腹腔动脉造影的技术条件和设备时，手术成为必然的选择。
5 重症胰腺炎继发胰周细菌感染的处理
SAP后期感染所致的二次炎症状态造成的多器官损害增加了重症胰腺炎的病死率，重视胰周感染力是提高SAP治愈率的重要一环。
胰周感染通常发生在疾病开始后1周，10～20天达到高峰。增强CT对胰腺坏死诊断率高达90%以上。CT片上可出现胰周气泡征，可通过CT引导下行胰腺穿刺进行细菌涂片证实胰周感染。
胰周感染发生后应根据局部和全身情况决定是否应立即手术。如过早手术则不能有效地清除坏死组织， 局限的感染手术效果好，并发症低，反之则手术并发症和再手术率较高。发病在10天以前的胰周感染往往感染弥散，未局限，手术引流会效果不佳，此时宜在CT引导下行胰周穿刺治疗。发病在2～3周后病人症状和体征趋向平稳，此时坏死组织与生机组织发生分离形成包裹，可根据全身情况予以手术治疗。
6 SAP糖代谢异常的处理
SAP时糖代谢异常较常见，表现为高血糖，增加了SAP病人并发症的发生率和病死率。血糖水平达11.1mmol/L可确诊。 在SAP病人中约有50%～70%可出现高血糖。20%～40%病人出现低血糖，血糖的升高可能与下列因素相关：（1）胰腺微循环障碍引起胰岛B细胞受损；（2）机体的应激状态，抗调节因素胰高血糖素的升高，使糖原分解加速，糖异生增加。
根据临床经验在SAP病人中，原无糖尿病病人血糖监控在＜8.3mmol/L，而对伴有糖尿病病人血糖监控在＜11.1mmol/L为合适。最常用的血糖调控方法是在液体总量中按葡萄糖和胰岛素5～6：1给予基础胰岛素，同时警惕低血糖的发生。
作者单位：136400 吉林双辽，双辽市中心医院