无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展

　　 踝关节外伤性骨折合并下胫腓分离临床上较常见。不合并踝部骨折的下胫腓分离相对少见，在早期易被忽视。但下胫腓分离可导致胫距关节面接触面的减少和关节面应力的增加，加速踝关节的退变，晚期形成创伤性关节炎。随着运动医学发展和踝关节创伤研究的深入，对不合并踝部骨折的下胫腓分离越来越重视，在诊治方面有了进一步的认识。现综述如下。

    1  应用解剖

    踝穴由胫腓骨远端关节面，通过胫腓联合的韧带复合体连接而成。踝关节的稳定性主要由以下结构维持：(1)内侧结构；(2)外侧结构；(3)下胫腓联合和骨间膜。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，胫骨腓切迹位于胫骨远端前、后结节之间，呈垂直的沟状，这种解剖特点提供了下胫腓的稳定性，但也使下胫腓分离的放射学诊断变得复杂和困难［1］。下胫腓联合包括4条韧带：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和下胫腓后横韧带。下胫腓前韧带从胫骨远端前结节以近45°角斜行止于腓骨下端前侧；骨间韧带在胫距关节面上05～2 cm处连接于胫骨和腓骨，向近端延伸为骨间膜；下胫腓后韧带浅层从胫骨远端后结节斜行止于腓骨远端后面，覆盖胫距关节后面，深层又称下胫腓后横韧带，由胫骨下关节面的后缘横行插入外踝内侧后部，类似于盂唇加深了胫距关节。

    2  生物力学及损伤机制的研究

    目前认为外旋暴力是造成下胫腓韧带损伤的主要原因［2］。Hopkinson等［2］认为踝关节中立位时外展暴力也可以造成下胫腓韧带损伤。当足部受到外旋暴力时，应力首先作用到下胫腓前韧带，如果作用力大于胫腓前韧带的张力和弹性，韧带将撕裂。应力如果继续则骨间韧带和骨间膜也会损伤。在外展暴力下，应力首先作用于足内侧，先有三角韧带的损伤或内踝的骨折。外力继续作用导致下胫腓韧带断裂。

    Burns等［3］在尸体上的动力学研究表明：完全切断下胫腓韧带后，下胫腓联合明显增宽，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力明显增加。Xenos等［4］表明：仅切断下胫腓前韧带，因腓骨向后移位可造成下胫腓分离，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力增加。

    3  诊  断

    体检方面，Hopkinson等［2］提出进行踝关节挤压试验来诊断下胫腓分离，但必须排除外踝部骨折。Teitz等［5］通过生物力学试验证实，挤压小腿中段会造成下胫腓联合张力增大，如有损伤即会引起疼痛。Rose等［6］认为外旋应力试验对评价下胫腓联合损伤不稳较可靠。

    影像学方面，通过测量X线观察下列几方面来诊断:(1)踝关节内侧间隙；(2)胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间重叠影；(3)下胫腓联合间隙。在前后位X线片上，下胫腓联合间隙>5 mm、胫腓重叠<10 mm则说明存在下胫腓分离［7］，这是一个比较公认的标准。Harper等［8］认为，下胫腓联合间隙>6 mm、胫腓重叠影<6 mm，踝穴位片上，下胫腓联合间隙>6 mm、胫腓重叠影<1 mm，则说明存在下胫腓分离。从锐等［9］认为在正常踝穴位片上，腓骨与胫骨前结节的重影不小于腓骨宽度的1／3，下胫腓间隙不超过3 mm，内踝与距骨间隙<3 mm，如任意两者之间超标准，均说明下胫腓分离。在没有骨折的情况下，如果踝关节内侧间隙增宽(>5 mm)，则说明踝穴增宽，并提示三角韧带损伤并下胫腓联合不稳［10］。Rose等［6］认为踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓分离最可靠的X线表现。在常规X线片不能明确的潜在下胫腓分离，应摄外旋或外展应力X线片。Leeds等［11］认为，在应力片中，如下胫腓间隙较健侧增宽>2mm则表明潜在下胫腓分离。CT通过横断面扫描结合三维重建，对无踝部骨折的下胫腓分离的诊断有很高的敏感性。 MRI检查能非常清晰地显示下胫腓分离及韧带的损伤情况［12］。

    4  分  类

    Edwards等［13］将不合并踝关节骨折的下胫腓分离分为两类：(1)明显分离，指在常规 X线片上即可诊断的下胫腓分离；(2)潜在分离，指在常规X线片上表现正常，而在应力下的X线片上表现出下胫腓分离。Tomas等［12］按受伤后时间的长短分为：(1)急性损伤，指受伤3周之内；(2)亚急性损伤，指伤后超过3周，尚未超过3个月的损伤；(3)慢性损伤，指伤后超过3个月的损伤。

    5  治  疗

    对于急性期下胫腓隐性潜在分离，可行保守治疗。给予石膏夹板或管型石膏外固定4～6周后，去除石膏，逐渐负重，行功能锻炼。MosierLaClair等［14］认为，对于存在下胫腓分离的韧带损伤应对下胫腓联合进行复位、内固定手术治疗。关于内固定方式，多数学者应用1～2枚直径35～45 mm的全螺纹皮质骨螺钉在踝关节水平间隙上方2～4 mm，平行胫距关节面向前倾斜25°～30°，自腓骨向胫骨钻骨隧道穿3、4层骨皮质固定。Xenos等［4］证实，2枚下胫腓螺丝钉的力学强度>1枚。目前认为螺丝钉穿透3层骨皮质更符合下胫腓联合的生物力学。亦有学者报告采用钩板固定取得良好效果［15］。术后6～8周取出内固定螺丝钉比较合适。长期保留会限制踝关节活动和出现螺丝钉等内固定物松动、断裂［22］。还有的学者应用外固定器治疗下胫腓韧带损伤分离取得满意疗效［16］。对于亚急性和慢性陈旧无骨折的下胫腓联合分离的治疗，往往需要清除下胫腓联合部疤痕组织，复位、固定后再行韧带重建。材料可用自体肌腱，如腓骨长、短肌腱、跖肌腱等；亦可用人工肌腱、韧带等［2,17,18］。

    参考文献：

    ［1］  Thomas O，Clanton ,Paulose Paul．Syntesmosis injuries in athletes［Ｊ］．Foot  and Ankle  Clin ,2002,3:529-549.

    ［2］  Hopkinson  WJ, St.Pierre  P, Ryan  JB,et al. Syndesmosis sprains of the ankle［J］.Foot    Anlde, 1990,10:325-330.

    ［3］  Burns WC 2nd, Prakash K Adelaar R, et al.    Tibiotalar joint dynamics: indications for the  syndesmotic  screwa  cadaver  study［J］.Foot  Ankle, 1993,14:153-158.

    ［4］  Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME, et al. The tibiofibular syndesmosis: evaluation of the ligamentous structures, methods of fixation, and radiographic  assessment［J］. Bone Joint Surg(Am),1995,77:847-856.

    ［5］  Teitz CC,Harrington RM. A biochemical analysis of the squeeze test for sprains of the syndesmotic ligaments  of  the  ankle［J］. Foot Ankle Int, 1998,19:489-492.

    ［6］  Rose JP.  Flanigan KP,  Mlodzienski   A. Tibofibular diasasis   without   ankle   fracfure:  a review and report of two   cases［J］. Foot Ankle Surg, 2002, 41:44-51.

    ［7］  李庭，蒋协远，王满宜，等．不合并踝关节骨折的下胫腓分离［J］.中华骨科杂志，2004，24(6)：372-374.

    ［8］  Ostrum RF, De Meop,Subramanian R.A critical     analysis of the anterior postrior radiographic     anatomy of the ankle syndsesmosis［J］.Foot Ankle,1995,16:128-131.

    ［9］  丛锐，黄耀添，马平.无骨折脱位的下胫腓联合分离［J］.中华骨科杂志，1997，17(2)：147-147.

    ［10］Ebraheim NA, Mekhail AO, G, argasz SS, et al. Ankle fractures involving the fibula proximal to  the distal fibiofibular syndesmosis［J］. Foot Ankle Int, 1997,18:513-521.

    ［11］Leeds HC. Ehrlieh MG.Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar  ankle  fractures［J］. Bone  Joint  Surg(Am), 1984,66:490-503.

    ［12］Thomas O,Clanton,Paulose P.Syndesmosis injuries in  athletes［J］.Foot  and  Ankle Clin ,2002,3:529-549.

    ［13］Edwards GS Jr, DeLee JC.Ankle diastasis without fracture［J］.Foot Ankle, 1984,4:305-312.

    ［14］MosierLaClair S, Pike H, Pomeroy G. Syndesmosis injuries:acute, chronic, new techniques for failed management［J］. Foot Ankle Clin,2002,7:551-565.

    ［15］王静成，陶玉平，王以进，等.钩板固定治疗下胫腓关节分离合并腓骨骨折的生物力学及应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(14)：961-963.

    ［16］辛景义，张铁良，韩慧，等.弹性外固定器治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折［J］.中华骨科杂志,1998，18(9):525-527.

    ［17］梁贵成，刘守礼，马旦志，等.腓骨长肌腱移位韧带重建治疗陈旧性下胫腓关节分离［J］.中国骨伤，2001，14(1):12-13.

    ［18］张超，董宇启，董英海.部分腓骨短肌腱移位术治疗陈旧性下胫腓联合分离的疗效［J］.上海第二医科大学学报，2004,12(24):93-95.

    (解放军第303医院骨科，广西 南宁 530021)