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【关键词】 髋关节后脱位并髋臼后柱(
髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折是一种严重的骨关节损伤。近年来随着交通事业的发展，髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折的发生率日渐增多。髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折属下肢负重关节的关节内损伤，为恢复患者的肢体功能，减少创伤性关节炎的发生，脱位关节如何重建头臼对应的解剖形态与有效的固定，则是髋关节功能康复的关键要素，否则面临的是不同程度肢体残疾，关节置换及返修问题［1，2］。自1998年1月～2006年1月，笔者收治髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折手术治疗33例，疗效满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男24例，女9例。年龄19～65岁，平均42岁。致伤原因：交通伤30例，坠落伤3例。6例合并有坐骨神经损伤，2例股骨干骨折，1例股骨头骨折，多发性肋骨骨折2例，腹腔脏器伤2例。
1.2 治疗方法
于硬膜外麻醉下先行髋关节复位术，然后进行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引3～6 d后再手术治疗。4例因严重多发伤进行全身治疗情况稳定于2周内进行手术。
术前常规进行髋关节前后位X线片、骨盆CT扫描或CT三维重建（图1～4），根据影像学检查模拟术中复位情况和内固定物。33例全部采用后入路KocherLangenbeck［3］切口。固定方法：8例采用螺钉或松质骨螺钉固定，25例采用AO重建钢板螺钉固定。术中对不影响髋臼完整性和稳定性的小游离碎骨块可以切除，较大碎骨块原位固定。6例合并坐骨神经损伤均为骨折块或脱位股骨头卡压所致，坐骨神经损伤为挫伤而无断裂现象，神经黏连者给予束膜松解。6例髋臼压缩性骨缺损，切取同侧髂骨进行植骨。植骨前先注意将带有关节面的碎骨相对排列于股骨头上，然后取髂骨碎块填塞局部骨缺损。
图1 髋关节复位前X线片（略）
图2 髋关节复位后X线片（略）
图3 髋关节复位后CT片 （略）
图4 髋臼骨折复位AO钢板固定后X线片（略）
1.3 术后处理
指导患者进行肌肉功能练习，或注射低分子肝素钠，预防深静脉血栓形成。患肢常规进行皮牵引，牵引时间4～6周，再用CPM机活动关节2周后，可以扶拐下地活动但不负重，满6个月后逐步开始负重。
2 结果
本组无医源性坐骨神经损伤、感染以及重要血管神经损伤。疗效评定：根据美国骨科学会(AAOS)提出的评价标准。优：无疼痛，步态正常，关节活动至少为正常活动的70％，X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50％，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。可：中度疼痛或轻微跛行，关节活动小于正常的50％，X线片示骨关节炎的表现。差：明显的疼痛、跛行，骨关节硬化伴畸形，X线片有明显骨关节炎表现。本组手术后随访12～72个月，平均42个月，其中优26例，良4例，可3例，优良率91％。未发现股骨头坏死现象。
3 讨论
髋关节解剖结构十分稳定，关节周围肌群丰厚，一般不易发生脱位或骨折，只有在强大暴力下才能致脱位、髋臼骨折，脱位的同时软组织损伤严重。当髋关节内收，髋及膝两关节均处于屈曲位，外力由前作用于膝部或是只有髋关节屈曲，外力直接作用于足部时，外力直接或间接作用，暴力经股骨向上段应力遮挡，最后破坏应力集中在头臼部，损伤暴力因股骨头颈碾压髋臼后柱切线位撞断整个后壁(柱)造成髋臼后壁(柱)骨折，同时股骨头向后脱位。1984年，Tile［4］学者提出造成髋臼骨折有两种能量：高能量和低能量。高能量损伤时，髋关节处于内收位，来自膝部或骶部的暴力往往造成不稳定的髋臼负重区骨折和髋臼后柱(壁)骨折，对移位明显的通常需要手术治疗来恢复髋关节的正常解剖结构，保证远期疗效。高能量如交通伤、高处坠落伤、压砸伤，其暴力巨大。本组33例均由高能量损伤所致。虽然髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折宜尽早手术，延期手术增加骨折复位的难度，且术中出血增多。髋关节脱位合并髋臼后柱(壁)骨折，一般以高能量损伤多，骨折常常发生较大移位，同时可合并有其他较严重损伤。髋臼骨折的切开复位内固定手术相对较为复杂，涉及到许多诊断和技术问题，术前评估甚为重要。一般情况下伤后急诊行髋关节脱位复位术，然后进行胫骨结节或股骨髁骨牵引4～10 d，再手术。此时患者全身情况比较稳定，但对合并股骨头脱位闭合复位失败者或合并有坐骨神经损伤者，如病情许可应尽早手术。除外开放性损伤者，无急诊手术指征。
本组结果优良的30例中，术中骨折复位全部解剖复位或是复位满意(移位<1 mm)，证明良好的复位是获得满意治疗效果的关键。Murphy等［5］认为骨折的不良复位，将直接影响治疗的结果。Mears等［6］研究证明，复位的准确性与优良的临床结果密切相关。笔者的经验是：先复位固定后柱，然后再复位固定后壁。对于粉碎性骨折，用“化零为整”的方法，先固定容易确认位置的骨块，其余骨块逐一固定。切开关节囊后壁显露关节面，使在关节内能直视骨折线，以保证髋臼达到解剖复位。有压缩性骨折或塌陷骨折时应掌握在骨折内操作，将大的骨折块移开显露压缩骨块，将压缩的骨块复位，出现压缩自发性骨缺损切取自体髂骨进行植骨。骨折复位后用AO重建钢板、螺钉或松质骨螺钉进行固定。本组病例在不同程度上涉及到股骨头与臼之间宏观与微观的解剖形态改变。主动性的渐进活动，增强肌肉张力，促进血液循环，调动关节滑液的分泌及全身机能的调整。髋臼骨折早期切开复位内固定，即使复位欠佳，但关节早期活动和磨合也能促进关节内软骨愈合，早期令人满意。吴新宝等［7］认为即使复位和固定满意，如不进行早期功能锻炼，最终仍导致功能活动受限，所以关节内骨折早期功能锻炼很重要。
【参考文献】
［1］ Screws BW,Zengerink M,Welten ML,et al．Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years［Ｊ］．Clin Orthop,2005,(437)：145-151．
［2］ Haidikewych GJ,Berry DJ．Salvage of failed treatment of hip fractures［J］．J Am Acad Orthop Surg,2005,13：101-109．
［3］ Matta JM，Memtt PO.Displaced acetabular fractures［J］．Clin Orthop，1998，(230)：83-97.
［4］ 杜恒胜，余斌，汪志中.髋臼后柱(壁)骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：579-580．
［5］ Murphy D,Kaliszer M,Rice J，et al．Outcome after acetabular fracture．Prognostm factors and their inter-relationships［J］．Injury,2003，34：512-517．
［6］ Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively：indicators of outcome［J］．Clin Orthop,2003，(407)：173-186．
［7］ 吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18：80-84．
作者单位：广西北海市人民医院骨科，广西 北海 536000