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【摘要】 目的］比较分析3种不同手术内固定方法治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的疗效。［方法］对29例肩锁关节脱位和锁骨远端骨折分别应用克氏针张力带固定、锁骨钩钢板固定、形状记忆合金锁骨远端抱骨器固定。［结果］29例患者均得到随访，随访时间为6～23个月，平均11个月。按Karlsson标准，疗效优20例，良7例，差2例。［结论］3种不同内固定方法比较结果表明锁骨钩钢板固定和锁骨钩形状记忆合金抱骨器固定效果较好，其优良率达100%。
【关键词】 肩锁关节； 锁骨远端； 脱位； 骨折； 手术治疗
肩锁关节骨折脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致。严重的肩锁关节脱位和锁骨远端骨折大多需要手术治疗，其治疗方法很多，各有利弊。作者自2000年以来先后分别采用切开复位克氏针钢丝张力带固定、锁骨钩钢板固定和锁骨钩形状记忆合金抱骨器固定等3种方法治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折29例。现将上述3种方法疗效总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组29例，男21例，女8例，年龄18～64岁，平均38岁，左侧11例，右侧18例，TossyⅢ型肩锁关节脱8例，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折21例，其中肩锁关节脱位合并肩峰骨折2例。应用克氏针钢丝张力带固定6例、AO锁骨钩钢板固定9例、锁骨钩形状记忆合金抱骨器固定14例。所有病人均得到随访，随访时间6～23个月，平均11个月。见图1～5。
1.2 手术方法
3种手术方法均采用臂丛加浅颈丛麻醉下施术，患肩垫枕，头部转向健侧。切口取肩锁关节前上方，自肩峰沿肩峰至锁骨中段后弯向喙突，显露肩峰、锁骨远端和喙突。锁骨远端骨折将骨折解剖复位。肩锁关节脱位者，清除关节内血肿和影响复位的关节囊碎片、关节软骨碎片或软骨盘。将肩锁关节复位，喙锁韧带修补先予缝合，暂不打结，选择适宜AO锁骨钩钢板固定时，先将锁骨钩插入肩峰的下后方，下压钢板，利用杠杆原理使锁骨复位，并与锁骨伏贴，依次钻孔，并拧入相应螺钉。记忆合金抱骨器组选择大小左右相应的锁骨钩形状记忆合金抱骨器，浸入含有冰块的消毒冰盐水中，降温后用持针器将环抱臂张开，然后将抱骨器的撬叉段插入肩峰的下后方，下压主体段，使环抱臂置于锁骨的前后侧，用温热消毒生理盐水热敷后使之回复原形，环抱臂紧紧抱持锁骨从而对锁骨外段产生持续加压作用。克氏针张力带固定组用2根克氏针（2.0 mm）分别从肩峰外缘钻入，穿过肩峰、经肩锁关节进入锁骨髓腔，深度约4～5 cm。如有锁骨远端骨折，则需从锁骨骨折端进入近端4～5 cm，再在锁骨中段或锁骨近断端2～3 cm钻一骨孔，将张力带钢丝穿过该孔并在锁骨的上面交叉，于肩峰端克氏针尾部拧紧固定，剪除外端多余克氏针部分，将其折弯90°，埋于皮下。将修补喙锁韧带的缝线打结，喙锁破裂严重无法修复则不一定修补。术后前臂吊带固定1周，然后逐步进行功能锻炼。
2 结果
本组29例全部得到随访，随访时间6～23个月，平均11个月。采用Karlsson标准［1］：优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力正常，X线片示骨折愈合，喙锁间距正常。 良：患者有轻度疼痛，活动略受限，自觉肌力减轻，X线片示肩锁关节半脱位。 差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。本组29例，优20例，良7例，差2例（表1）。骨折全部愈合，克氏针钢丝张力带均分别在术后3～6个月取出内固定，锁骨钩钢板固定和锁骨钩形状记忆合金抱骨器均分别在6～14个月取出内固定。
表1 三种内固定方法治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位疗效比较（略）
3 讨论
肩锁关节对肩关节的结构与功能起很重要的作用，肩锁关节脱位和锁骨外段骨折均可引起肩关节的功能障碍。在正常情况下，肩锁关节的稳定除了靠关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带、斜方韧带外，尚有三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与，共同组成一个稳定的动力结构系统，以克服上肢重力和斜方肌、胸锁乳突肌的牵拉对肩锁关节产生的分离力，使肩关节保持在正常的解剖位置上。当外力自肩上部向下冲击肩峰或跌倒肩部着地时，均可引起这些稳定关节的韧带、关节囊及腱性组织断裂，致肩锁关节全脱位或锁骨远端骨折。基于上述肩锁关节的解剖特点，良好的复位及可靠的固定和断裂组织修复的质量，将直接影响着肩锁关节的稳定及其功能恢复。临床依据肩锁关节损伤的程度用Tossy的三型分类法［2］：TossyⅠ型指肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线片表现为锁骨轻度移位；TossyⅡ型指肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分断裂，应力状态下X线片表现为锁骨外端上抬超过肩峰；TossyⅢ型指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，X线片表现为锁骨远端完全移位。锁骨远端骨折根据Neer分型［3］：NeerⅠ型附着于骨折附近近端的喙锁韧带保持完整；NeerⅡ型附着于骨折附近近端的喙锁韧带断裂；NeerⅢ型骨折只累及肩锁关节面。 对于TossyⅢ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折选择手术治疗已被多数学者所接受［3、4］。
作者早期克氏针张力带固定均达到良好的复位效果，但克氏针经肩锁关节固定妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动，属于静力重建方法，限制了肩锁关节的微动，不可避免影响到肩关节各向的运动。且随着患者功能锻炼，常出现克氏针松动、移位、穿出皮肤及针道感染等并发症。
锁骨钩钢板和锁骨钩抱骨器依照肩锁关节部位解剖特点设计，利用穿过肩峰下的钩和在锁骨近端的钢板或抱骨器固定，形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续稳定的压力，从而为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合修复提供了一个稳定无张力的环境，且锁骨钩钢板和锁骨钩抱骨器允许被固定的肩锁关节有一定的微动，符合肩锁关节的微动特性，使患者早期关节活动就可达到正常范围。
锁骨钩抱骨器则充分利用了记忆合金材料的生物力学特性和良好的生物相容性，无需在锁骨上钻孔和攻丝，简化了手术操作过程，明显缩短手术时间。
对于肩锁关节骨折脱位同时伴有肩峰骨折，因肩峰有喙肩韧带、肩锁韧带和三角肌附着在上面，对肩峰骨折的稳定具有一定的作用，如骨折无明显移位可直接用锁骨钩抱骨器或锁骨钩钢板固定，本组2例对肩峰骨折未作处理，直接用锁骨钩抱骨器固定，术后给予锁骨带固定4周，取得满意疗效。
作者认为锁骨钩钢板和锁骨钩抱骨器设计合理，具有手术时间短、操作简便、固定可靠、术中不一定修复喙锁韧带、能早期功能锻炼等优点，是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的一种良好方法。
（本文附图见加页4）（略）
【参考文献】
［1］ Karlsson J. Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
［2］ Tossy JD, Mead NC, Singmond HM.Acromioclavicular separation:useful and practical classification for treatment［J］. Clin Orthop, 1963, 28:111-119.
［3］ 沈雷，戴力扬.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和锁骨关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（2）:109-110.
［4］ Wurtz D, Lyons FA, Rockwood CA. Fracture of the middle third of the clavicle and dislocation of acromioclavicular joint.A report of four cases［J］.J Bone Joint Surg(Am),1992,74:133-137.
作者单位：上海市嘉定区南翔医院，上海 201802