点击显示 收起
【摘要】 ［目的］解决习惯性髌骨脱位行外侧副韧带松解后外侧副韧带缺失、关节囊关闭不全的问题。［方法］采用髌骨骨筋膜瓣逆行反转修复缺损的关节囊及外侧副韧带。［结果］手术治疗17例，男5例，女12例；年龄19～30岁，平均22.4岁。膝外翻4例，股骨发育不良8例，膝外翻合并股骨发育不良2例，高位髌骨5例。［结论］习惯性髌骨脱位的联合手术治疗过程中，用髌骨骨筋膜瓣修复缺损的关节囊及外侧副韧带有切取方便、血供好、易于转归、强度大、适宜代替关节囊和外侧副韧带的优点。
【关键词】 髌骨脱位； 髌骨骨筋膜； 修补； 关节囊
习惯性髌骨脱位手术方法很多，目前在关节镜下的手术比较流行，但对于发病时间长，年龄相对较大的患者，在关节镜下膝外侧副韧带松解常不理想，传统手术松解后遗留的外侧副韧带缺失，关节囊不能较好关闭，在一定程度上影响治疗效果。2000～2006年笔者在习惯性髌骨脱位手术中采取切取髌骨骨筋膜瓣反折修复外侧副韧带和关节囊的缺失病例17例，效果满意。
1 临床资料
1.1 本组病例共17例，男5例，女12例；年龄19～30岁，平均22.4岁。膝外翻4例，股骨发育不良8例，膝外翻合并股骨发育不良2例，高位髌骨5例。手术前均测量Q角，拍膝关节正侧位片及屈膝30°轴位片，测量检查髌骨运动轨迹，关节松弛度检查，17例均采用联合手术方法，其中伸膝装置近端调整10例，伸膝装置远端调整14例，同时进行远近端伸膝装置调整7例。
1.2 手术方法
1.2.1 切口及显露
平卧位，取膝正中直切口，切口的长度由是否行远近端伸膝装置调整而定，在深筋膜上将皮肤及皮下组织向髌骨两侧游离，先游离外侧，后游离内侧，游离范围由伸膝装置调整的手术要求而定。松解外侧副韧带时，沿髌骨外缘切开外侧副韧带及关节囊，尽量保护关节滑膜，切开的范围可因具体要求向上沿髌腱外缘切开，保护髌上囊，向下可沿髌韧带外缘切开。
1.2.2 切取骨筋膜的范围
将膝关节屈曲110°（中立位法），髌骨置于Q角15°以内，在此状态下测量外侧副韧带及关节囊的缺损范围，在此缺损的基础上加1 cm的要求，从髌骨内侧切取骨筋膜瓣，向上、向下可切取相应的髌腱及髌韧带。
1.3 结果
通过髌骨骨筋膜瓣及相应的部分髌韧带和髌腱，逆翻转，可完整地关闭关节囊、修复缺损的外侧副韧带。为早期功能锻炼提供了基础。一定程度上保证了手术的效果。本组病人随访最长3年，最短7个月，平均14个月，均无再脱位发生。
2 讨论
髌骨脱位的因素很多，结合起来可分为4类：（1）股四头肌及扩张部位异常，包括股内侧肌的萎缩及发育不良，内侧支持带松弛，外侧支持带紧张挛缩和高位髌骨。（2）膝关节力线异常，包括Q角增大，膝内外翻及膝反屈。（3）髌骨形态异常。（4）股骨髁发育不良〔1〕。针对上述原因和机理，治疗的方法很多，目前已有100多种，这些手术大致可分为5类：（1）松解紧缩的外侧支持带；（2）伸膝装置的近端调整；（3）伸膝装置的远端调整；（4）伸膝装置的远近端调整；（5）髌骨切除髌伸膝装置的调整〔2〕。而习惯性髌骨脱位，常常有病程长、年龄大、多种致病因素并存的特点。有的作者报道单纯外侧副韧带松解，即可收到良好的效果，但复发率为40%。Hautaman〔3〕实验证明单纯外侧副韧带松解对髌骨的稳定性只能起到次要作用。单纯外侧副韧带松解，内侧副韧带亦越来越少。关节镜微创技术已广泛应用于膝关节疾病的诊断和治疗，关节镜检查能够直接动态观察髌股关节的对合关系、运动轨迹，在明确病变的同时可行相应的处理。但关节镜对陈旧性、严重关节侧副韧带挛缩的病例，仍难以达到满意的手术效果，关节镜在治疗习惯性髌骨脱位没有得到广泛的应用。对于习惯性髌骨脱位，多数仍采用传统的开放式手术，多种手术方式联合应用。对于严重的外侧副韧带挛缩，手术松解后常常出现关节囊和外侧副韧带缺失较多，传统方法用外侧深筋膜直接缝合，往往会造成关节囊关闭不全、外侧副韧带无力，影响手术效果及关节的稳定〔4〕。髌骨骨筋膜瓣取材方便，不须另作切口，血供好，随意骨筋膜瓣的血供，大于1∶2的比例，良好的血供有利于进一步愈合，有利于关节滑膜细胞和腱细胞的再生和转归。其强度大，对稳定关节和修复关节囊有重要意义。
【参考文献】
〔1〕 王亦璁.膝关节外科的临床与基础［M］.北京：人民卫生出版社，2000，334344.
〔2〕 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版，济南：山东科学技术出版社，2001，13141315.
〔3〕 蔡中续，祁磊.改良Maquet三联手术治疗复发性髌骨脱位12例初步报告［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（5）：391392.
〔4〕 梁杰，杜立远，刘宪华，等.膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（10）：15881590.
作者单位：解放军第12医院骨科，新疆喀什 844200