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【摘要】 ［目的］研究外科治疗颈椎不稳定所致眩晕的中期随访效果。［方法］2000年10月～2006年6月采用前瞻性研究方法对颈椎不稳定所致眩晕的28例患者实施了手术治疗，其中女21例，男7例；平均年龄42.5岁（30～56岁）。颈椎不稳定节段包括C3、4单节段12例，其中6例合并脊髓损伤；C4、5单节段8例，其中4例合并脊髓损伤；C5、6单节段合并脊髓损伤1例；C3、4和C4、5双节段合并脊髓损伤4例；C4、5和C5、6双节段合并脊髓损伤3例。手术方法为不稳定节段的前路间盘切除+椎间融合器植骨融合或椎间植骨钢板内固定。采用JOA评分评价脊髓功能。［结果］所有患者平均随访43个月（30～60个月），绝大部分患者在术后3个月后头晕及颈肩部不适等主要症状缓解满意。至最后随访时，22例患者术前眩晕和颈椎不适症状完全缓解，无复发；4例症状完全缓解或明显减轻后又出现症状复发，但较术前症状减轻；2例患者头晕症状改善不甚满意。脊髓功能均得到明显改善，由术前平均10.10分增加至术后平均14.90分，统计学差异显著（P＜0.05）。3例患者出现融合临近上方节段的不稳定，但无明显眩晕症状。［结论］对颈椎不稳定所致的颈源性眩晕患者，在确定其关系的前提下，根据影像学上的不稳特点，选择合适的手术入路及内固定方法可获得较满意的中期效果。
【关键词】 颈椎； 眩晕； 不稳定； 手术
Surgical treatment of vertigo secondary to cervical spinal instability∥LI Junwei,WANG Yisheng,XIA Lei.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China
Abstract：［Objective］To investigate the mediumterm outcomes of surgical treatment of vertigo secondary to cervical spinal instability.［Method］From Oct.2000 to Jun.2006,28 patients underwent operation for vertigo secondary to cervical spinal instability and were followed prospectively.There were 21 females and 7 males with an average age of 42.5 years（rang,30 to 56 years）.The involved levels included C3、4 in 12 cases,C4、5 in 8,combined C3、4 and C4、5 in 4,and combined C4、5 and C5、6 in 3.Surgical methods included anterior discectomy and fusion with interbody bone grafting and internal fixation with plate or fusion with cages.JOA score system was used for the evaluation of neurological function.［Result］All the patients were followed for 43 months（30 to 60 months）.Satisfactory results were achieved in most of the patiens 3 months after surgery.At latest followup,complete relief of the preoperative complaints was obtained in 22 patients with incomplete relief in 4 and no obvious improvement in 2.Neurological function was improved from preoperative JOA 10.10 to postoperative JOA 14.90 with satistically significance.Adjacent unstable segments proximal to fuxion level were noted in three cases but with no recurrence of the preoperative symptoms.［Conclusion］For properly selected patients with vertigo secondary to unstable cervical spine,satisfactory mediumterm clinical outcomes can be achieved appropriate surgical methods.
Key words：cervical spine; vertigo; instability; operation
颈椎不稳定可导致眩晕，国内外已有相关的研究报告，通常称作交感型颈椎病或颈性眩晕等〔1、2〕。目前，临床上对其诊断主要是在排除神经内科、心内科、耳鼻喉以及眼科等相关科室疾病的基础上，依据眩晕与颈椎病变的相关性而作出判断〔1～3〕。颈椎制动等保守治疗方法通常可取得较满意的临床效果；对一些反复发作或症状严重而保守治疗欠佳的患者可选择手术治疗〔1、3〕。本科从2000年10月～2000年6月采用前瞻性研究方法对颈椎不稳定所致眩晕的28例患者实施了手术治疗，取得了较满意的中期随访结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年10月～2006年6月手术治疗伴有眩晕的颈椎不稳定患者28例，其中女21例，男7例；平均年龄42.5岁（30～56岁）。颈椎不稳定原因包括颈椎创伤4例，其余均为退变性不稳，病程3～22个月。所有入选患者至少满足下列标准：患者以头晕为主诉，同时伴有明显的颈项或肩部疼痛等不适症状；经耳鼻喉科、眼科、神经内科和心血管内科等会诊排除了相关系统疾病；颈椎X线片显示有节段不稳定，颈椎MRI有/无明显硬膜受压；颈部支具制动和（或）颈椎牵引或颈椎手法治疗有效果。
所有患者均拍摄颈椎正侧位和前屈后伸位X线片以及颈椎MRI评价颈椎序列、稳定性以及硬膜受压情况。颈椎不稳定的判定标准〔4〕为：前屈后伸位X线片上相邻节段前后位移之和≥3 mm,和（或）角位移之和≥11°。颈椎不稳定节段包括C3、4单节段12例，其中6例合并脊髓损伤；C4、5单节段8例，其中4例合并脊髓损伤；C5、6单节段合并脊髓损伤1例；C3、4和C4、5双节段合并脊髓损伤4例；C4、5和C5、6双节段合并脊髓损伤3例。
1.2 手术方法
对于保守治疗有效，但症状反复发作或（和）出现脊髓损伤的患者采用手术治疗。手术方法为常规颈椎前路手术，术中C型臂X线机定位，并判断水平移位椎体是否复位及成角的纠正情况，调整椎间撑开器进行纠正。采用刮匙去除间盘及椎体后缘骨赘，刮除软骨板并尽可能保留椎体骨性终板的完整。根据不稳定发生在前曲或后伸位的不同分别选择椎间融合器固定融合或取自体髂骨块行椎间植骨并前路钢板内固定。术后佩戴颈部支具3个月或直至随访X线片显示植骨融合。
1.3 脊髓功能评价及统计学处理
采用JOA（17分）评分方法评价脊髓功能。18例有脊髓损害症状者术前评分为10.10分。
改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%
疗效根据改善率分为4级：优，改善率≥75%；良，改善率为50%～74%；可，改善率为25%～49%；差，改善率≤24%。应用SPSS 11.0软件包对结果进行统计学分析，术前术后的JOA评分比较采用配对t检验。
2 结 果
所有患者平均随访43个月（30～60个月），绝大部分患者在术后3个月后头晕及颈肩部不适等主要症状缓解满意。至最后随访时，22例患者术前眩晕和颈椎不适症状完全缓解，无复发；4例症状完全缓解或明显减轻后又出现症状复发，但较术前症状减轻；2例患者头晕症状改善不甚满意。脊髓功能均得到明显改善。18例有脊髓损害症状者术后JOA评分为14.90分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）;脊髓功能改善率为70.90%。术后疗效：优，15例，良11例，可2例，优良率92.9%。
所有患者在术后第3～6个月X线片均显示植骨融合良好。3例患者在术后第24～38个月的前屈和后伸X线片出现融合临近上方节段的不稳定，但无明显眩晕症状，也没有明显的颈椎不适或神经症状，目前正在进一步随访之中。典型病例如图1～5所示。
3 讨 论
颈椎不稳的定义和诊断标准尚存在较大争议，目前，从生物力学的观点通常将颈椎最大前屈和最大后伸侧位X线片相邻节段水平位移超过3 mm，和（或）相邻椎体成角大于11°者作为颈椎不稳的判定标准〔4、5〕。临床上，此类患者表现为在其颈椎位置改变时，出现相应的临床症状或症状加重。当不稳的椎节由于移位继发椎管狭窄时，可刺激或压迫神经根、脊髓或脊髓前中央动脉而导致神经或脊髓损害症状的出现；当椎动脉或交感神经受到移位椎节的刺激时，则可出现头晕等症状。
近年来，颈椎节段性不稳定在颈源性眩晕发病中的重要作用已为大多数学者认识和接受〔1、3、4〕。由于眩晕可由前庭、视觉、心血管及颈椎等多种病变因素引起，因此临床上在确定颈椎不稳与眩晕的关系时应首先排除耳鼻喉科、眼科和神经内科等相关科室疾病。另外，除了上述的X线表现外，颈部制动有效是确立诊断的一个重要依据〔1、3、4〕。
颈椎不稳导致眩晕的机理目前尚不清楚。一些学者认为不稳移位的节段刺激交感神经，刺激或压迫椎动脉是导致眩晕的主要原因。但随着研究的深入，椎动脉血供不足的观点逐渐受到了质疑〔6、7〕。近年来，颈椎本体感觉功能紊乱在颈性眩晕发病中的作用逐渐受到了重视〔2、7〕。一些学者报告导致眩晕的不稳节段可能存在着特异性。刘延青等〔4〕对30例交感型颈椎病患者的X线测量发现，颈椎不稳定主要发生在C3、4和C4、52个节段。本组病例中大部分患者的不稳节段也主要发生在C3、4和C4、52个节段。另一方面，刘延青等〔4〕研究也发现，一些正常人存在X线上的不稳定，但却没有眩晕症状；而有些交感型颈椎疾患者也可没有X线片上的不稳定表现。当然，一些主客观因素（如X线测量误差，颈椎疼痛肌肉痉挛影响颈椎活动度等因素）可能会导致X线表现并不能完全真实地反应实际存在的颈椎不稳定。导致眩晕的颈椎不稳节段是否存在特异性以及颈椎不稳在颈源性眩晕中的具体作用尚有待进一步的研究。
颈部支具制动、颈椎牵引等保守治疗方法不仅对多数颈椎不稳定所致的眩晕有效，同时也是诊断颈源性眩晕的重要手段〔1、3、7〕。对症状反复发作和（或）合并脊髓受压表现的患者可选择手术治疗。手术的目标主要是采用内固定植骨融合方法稳定病变节段。手术方法有前路和后路手术2种。前路手术主要是行椎间植骨融合内固定，前路手术椎间融合率高，同时可恢复椎间高度，调整相邻椎体间夹角，对于合并脊髓或神经根受压者可同时进行脊髓或神经减压。与前路手术相比，颈椎后路手术无论是行侧块螺钉或椎弓根螺钉固定，其损伤血管或神经的风险均较大，而且手术创伤相对较大，难以恢复椎间高度，植骨融合率不及前路。本组患者均采用前路手术，无1例手术并发症，无1例因手术而输血，患者在术后2～3 d即下床活动。
典型病例：38岁女性患者，颈椎不稳定伴眩晕经保守治疗后症状反复且合并脊髓受压表现，术前前屈后伸位X线片显示C3、4不稳定（图1、2），MRI显示相同节段有间盘突出和硬膜受压（图3），行前路间盘切除+自体髂骨椎间植骨+钢板内固定手术后6个月植骨融合，症状完全缓解（图4），随访48个月症状未见复发，但上方相邻节段出现了X线不稳定表现（图5）。
本组有7例患者2个间隙颈椎不稳，对此类病例不稳节段以患者出现症状时头颈部的姿势判定，分别拍摄过伸、过屈位片，与侧位片比较，若患者是颈部屈曲位出现症状，找到过屈位片与侧位片的颈椎前后位置或角度改变节段，即是颈椎不稳节段。颈部过伸位出现症状时，判定方法与此相同。本组根据其临床症状判定不稳节段后，对其进行植骨融合内固定，最多为2个节段。
在前路手术中，颈椎前路植骨内固定较单纯植骨有明显优势。颈椎前路植骨内固定材料有各种钛钢板和椎间融合器，一些学者对各种颈椎前路内植物的生物力学研究表明，椎间融合器的抗屈曲能力最好，而后伸和侧弯旋转时稳定性差；钢板的抗后伸和侧弯作用较好，但其抗前屈及抗旋转能力较差〔8、9〕。作者认为，进行颈椎不稳定手术时需合理选择内固定。对于前屈时颈椎不稳者，作者选择行前路椎间融合器植骨融合术；对于在后伸时颈椎不稳者，特别是创伤所致颈椎不稳者，行钢板内固定植骨融合术。对于椎间融合器的类型，作者选择楔形的椎间融合器，因其符合椎间隙的解剖位置，植骨接触面积大，最大限度地保留了终板骨质，支撑强度大，可较好地恢复并维持椎间高度和颈椎生理前凸。
对于颈椎不稳的前路手术效果，一些学者报道了较满意的近期随访效果〔1、3、4〕。但手术融合的中长期结果以及融合临近节段不稳定是否会导致颈源性眩晕的复发尚未有相关的研究报道。本研究采用前瞻性的方法对所有手术融合的患者进行了平均43个月的随访研究，结果表明绝大多数患者症状缓解满意，随访期内未见症状反复。但本组病例中有3例患者术后症状改善后又出现了症状复发；并有1例患者术后头晕症状没有明显改善，由于这些患者术后影像学均显示不稳节段融合满意，因此，作者认为对于伴有眩晕的颈椎不稳定的患者在确立颈椎不稳与头晕的关系时应当慎重考虑。
总之，对颈椎不稳定所致的颈源性眩晕患者，在确立其关系的前提下，根据影像学上的不稳特点，选择合适的手术入路及内固定方法可获得较满意的中期效果。
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作者单位：郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052