经腓骨固定胫骨结合踝关节支架 治疗Pilon骨折不愈合

【摘要】  介绍经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗Pilon骨折不愈合的方法并初步探讨其疗效。［方法］1999～2004年共收治Pilon骨折不愈合者6例，男4例，女2例；年龄21～53岁，平均34.7岁。所有骨折均累及胫骨关节面并腓骨骨折,胫骨骨折不愈合，踝关节畸形。通过后外侧入路显露腓骨胫骨，复位满意后选用重建钢板置于腓骨外侧，螺钉通过腓骨钻入胫骨固定。小腿内侧选用踝关节外固定架固定。取自体髂骨植骨于骨断端和胫腓骨间区域以获得骨性愈合和下胫腓融合。［结果］随访8个月～4年，平均22个月。5例获得骨性愈合，平均愈合时间3.5个月。1例因过早去除踝关节支架且负重，出现钢板断裂再折。［结论］对于Pilon骨折不愈合，采用小腿后外侧入路经腓骨固定胫骨结合踝关节支架，是提高复位质量，促进骨折愈合，纠正关节畸形，防止并发症的有效方法，且相对更简便可靠。

【关键词】  Pilon 骨折 不愈合 经腓骨 支架

    Treatment of nonunion after Pilon fracture with fibula approach fixation of tibia and ankle joint fixation∥XU Weiguo, JIN Hongbin, WU Yinghua, et al. Department of Orthopedic Trauma, Tianjin Hospital, Tianjin 300211,China

    Abstract：［Objective］To investigate the treatment of nonunion after Pilon fracture with fibula approach fixation of tibia and ankle joint fixation and its clinical efficacy.［Method］Six cases of nonunion after Pilon fracture were collected from 1999 to 2004, which included 4 males and 2 females, with the average age of 34.7 years (21～53 years). All fractures were found invasion to the tibia-fibula joint and ankle malformation. Fibula and tibia were opened from posterolateral approach and reconstruction plate was placed laterally on the fibula, with screws crossing the fibula into the tibia directly. Autogenous bone graft was used in fracture position and area between tibia and fibula to gain tibia-fibula fusion.［Result］All cases were followed up from 8 months to 4 years with the average of 22 months. Bone fusion were gained in 5 cases with the average time of 3.5 months. Plate broken was found in 1 case for too early weight bearing.［Conclusion］Fibula approach fixation of tibia and ankle joint fixation has advantages of promoting fracture healing, preventing complications, and correction joint malformation. It is a convenient and reliable method for clinical surgeons.

    Key words：Pilon;  fracture;  nonunion;  tibiafibula;  fixation

    Pilon骨折多由高能量轴向暴力造成胫骨远端骨折，占所有下肢骨折的1%，胫骨骨折的5%～10%。在临床上处理比较棘手，并发症多，病废率高，是最富挑战性的骨科难题之一［1］。该损伤早期并发症多为软组织感染，坏死，后期局部形成贴骨瘢痕。晚期多为骨折不愈合，延迟愈合，从而造成骨折部位畸形，踝关节功能障碍，须行踝关节融合术。为了既保留踝关节功能又矫正畸形使骨折愈合，作者采用植骨经腓骨固定胫骨结合踝关节支架固定治疗Pilon骨折不愈合取得了满意的疗效。应用上述方法治疗病人6例（表1），现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    1.2  手术方法

    腰麻或连续硬膜外麻醉，气性止血带下施术，取活动性侧位。首先侧俯卧位，由后外侧入路同时显露腓骨和胫骨远端，以骨折断端为中心，沿腓骨后缘纵形切开皮肤及皮下组织，注意分离并保护腓肠神经，继之沿外侧肌间隔和后浅肌间隔之间分离，深层沿外侧肌间隔和后深肌间隔之间分离，表1  1999～2004年收治病人向外侧牵开腓骨长短肌显露腓骨，清理腓骨断端，切除瘢痕及硬化骨质，如果畸形愈合尚需截骨。由腓骨上剥离比目鱼肌和拇长屈肌，并向内侧前开，骨膜下剥离后即可显露胫骨后侧及外侧部分。清理胫骨断端瘢痕及硬化骨质，疏通髓腔松解周围软组织纠正畸形恢复对位和对线，此时如复位困难可安放踝关节外固定架协助复位，在C型臂X线机透视下注意整复踝穴关节面，取自体髂骨在骨断端和胫腓骨间区域充分植骨。选用重建钢板置于腓骨外侧，螺钉通过腓骨钻入胫骨固定。然后，小腿内侧选用踝关节外固定架固定。踝关节外固定架的远端螺钉固定在跟骨和距骨颈，操作重点是选准距骨颈中心的位置，用克氏针在透视下定位，沿克氏针切开皮肤，分离皮下组织到骨面，垂直插入螺钉套筒及钻头套筒，3.2 mm钻头钻孔，骨皮质坚硬的患者，近侧骨皮质可用4.8 mm钻头扩孔，插入适当的螺钉，使用踝关节专用模板，确定跟骨螺钉的位置，同样方法插入跟骨螺钉。随继安放支架主体，支架主体伸展约1 cm，在胫骨上相应的部位插入螺钉。通过加压—牵引器调整，进一步纠正畸形恢复力线并使胫骨断端稳定（图1～3）。

     应用踝关节外固定架注意事项：（1）螺钉呈圆锥形，因此一旦植入切忌后退，以免松动；（2）手术结束时注意钉孔周围皮肤张力，如果张力较大可适当扩大切口减少皮肤张力；（3）钉孔护理  术后应将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁，以后每天清洁1次，钉点周围使用干燥松软敷料进行引流直至敷料干燥为止。

    功能锻炼  术后1周内为炎症期，患者卧床不负重稳妥固定。一周以后放松踝关节锁定螺栓，使踝关节在支架固定下进行屈伸功能锻炼。术后定期拍片，临床证实骨折愈合后进行性负重。

    1.3  结果

    本组随访8个月～4年，平均22个月。5例获得骨性愈合，平均愈合时间3.5个月。1例因未按时复查，于外院过早去除踝关节支架且负重过早，出现钢板断裂再折。无皮肤软组织坏死，无针孔感染。

    2  讨  论

    胫骨远端Pilon骨折早期并发软组织感染，坏死发生率达36%［2］。原发多为开放性损伤，伤口大多在小腿内侧或前内侧，横形多见，长纵形极少，所以无法单纯延长原切口进行骨折处理［3］。在后期内侧多形成贴骨瘢痕，张力大，血运差，再次手术时无法在该部位切口并固定［4］。虽然经典的前内侧入路治疗胫骨远端骨折暴露充分，但是其术后软组织并发症相对较高，一旦出现感染、坏死等并发症，多造成骨外露，往往需要皮瓣修复，而软组织条件与疗效又密切相关。陆军等［5］在胫骨pilon骨折的治疗过程中发现，软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素。其中8例轻度软组织损伤患者的优良率为100%，而重度软组织损伤的优良率只有66%，与Barbieri等［6］的研究结果相似。选用后外侧入路具有特定的优势［7］。（1）该入路有长屈肌等相对丰富的肌肉组织覆盖，血运丰富，软组织并发症少，即使出现伤口周围组织感染、坏死等，通过换药就能使伤口愈合，本组无1例患者出现皮肤坏死及伤口感染；（2）通过一个切口可同时显露胫骨和腓骨，减少软组织的进一步损伤；（3）无需皮瓣修复术，不破坏供区组织，避免新的损伤，病人乐于接受该术式。

    该类损伤晚期多为骨折愈合问题，骨折延迟愈合率42%，不愈合率达18%［8］。这是因为胫骨血液供应来源通过滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉在胫骨近端的后外侧面进入骨皮质后，分成三个上行支，仅有一个下行支，在胫骨远端形成血液供应苍白区。当此处发生骨折时，由滋养动脉来的髓内血供遭到破坏，同时原发开放性损伤使胫骨膜血供也遭到破坏，故此处骨折易发生骨不连或迟缓愈合。

    早在1884年Hahn就采用移植腓骨的方法治疗胫骨缺损，当时他将腓骨近端转移至胫骨近端骨质缺损的部位，以获得骨性愈合。Milch和Putti等［9,10］也描述了相似的方法治疗骨缺损和骨不连，他们通过将胫骨外侧去皮质并骨间膜植骨来达到骨性连接。进而Hand和Meyerding等［11,12］分别报告了同时融合上、下胫腓关节，治疗胫骨不连，使胫腓融合形成一根骨。McMaster等［13］在1965年首先采用经腓骨固定胫骨的方法治疗胫骨不连，他通过腓骨向胫骨不连部位的远近端分别钻孔，然后将皮质骨制成骨栓经腓骨固定胫骨，获得了满意的疗效。逐步的该方法应用于胫骨骨折不愈合和创伤后胫骨假关节的治疗，Campanacci等［14］治疗了171例病人，骨性愈合率达到了97%，de Meulemeester等［15］治疗24例胫骨不连病人，1年的骨愈合率就达75%。2003年，James K等将该方法用于Pilon骨折不愈合的治疗，5例病人在术后3个月内全部愈合。作者采用植骨经腓骨固定胫骨结合踝关节支架固定，从改善机械力学环境和生物学环境两方面着手治疗陈旧Pilon 骨折不愈合取得了满意的疗效。

    对骨折不愈合的治疗必须固定有效达到力学系统的稳定。首先显露腓骨，复位与固定腓骨非常重要［16，17］，这将会纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度和力线［18］；利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位；还可依此为标志纠正踝关节内或外翻畸形。本组6例中，3例伴有内翻畸形，1例外翻畸形，1例前成角畸形，在腓骨复位后畸形均不同程度得以矫正。张建国等［19］认为在治疗伴有腓骨骨折的胫骨Pilon骨折时应先进行腓骨的复位及固定，与作者的治疗体会相同。然后显露胫骨外侧及后侧，不剥离小腿内侧以保护血运，复位胫骨后将钢板置于腓骨的外侧，通过腓骨将螺钉钻入胫骨固定，外侧的钢板和腓骨共同固定胫骨，起到内固定支架的作用从而达到的稳定。Ⅲ型胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多存在明显的骨缺损，在没有移植骨填充及胫骨内侧没有钢板支撑固定的情况下，常出现内翻畸形［19］。本组6例中，原有3例出现内翻畸形，虽然内侧有钢板支撑，但由于术中没有植骨，局部存在死腔，降低了钢板的支撑固定力量，使钢板作用逐渐失效，出现渐进性内翻畸形。作者在充分植骨的基础上，小腿内侧采用踝关节支架固定，其优点包括：(1)通过撑开作用力达到内侧柱的稳定；(2)支架固定在胫骨近端和距骨、跟骨上，远离骨折断端，避免对骨折端周围血运的再次破坏，促进骨折愈合；(3)内侧无需内固定钢板支撑，小腿内侧软组织条件欠佳，多有贴骨瘢痕形成，不宜再应用内固定，应用踝关节支架对局部软组织无干扰，避免断端感染，坏死。这样以腓骨和钢板作为内固定支架，固定外侧柱，以踝关节支架固定内侧柱，内外侧柱共同构成稳定框架，最终形成骨折断端周围机械力学的稳定系统。

    通过在骨折断端，胫腓骨之间和下胫腓间充分自体植骨达到改善局部生物学状态的目的。胫骨远端外侧植骨可促进骨折愈合，减少外翻畸形和骨不连的发生［20］。正常下胫腓之间存在6°旋转和1.1 mm的后内侧移位，而对该部位固定融合后并不会影响病人的正常行走［4,21］，这与作者的随访情况相一致。

    为了最大限度的保留和改善踝关节功能，1周后即放松踝关节锁定旋钮进行功能锻炼，踝关节在支架牵开力的作用下仅能沿额轴行屈伸运动，不会对骨折端产生移位应力，从而在生物力学系统稳定的基础上，达到关节的早期活动。

    总之，对于胫骨远端Pilon骨折不愈合，采用小腿后外侧入路经腓骨固定胫骨结合踝关节支架，是提高复位质量，促进骨折愈合，纠正关节畸形，防止并发症的有效方法, 且相对更简便可靠。经文献检索未见相关报道。由于本组病例较少，其手术方案，固定方法及疗效比较还有待进一步研究。

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作者单位：天津医院创伤三病区