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【摘要】 目的 探讨Pilon骨折的手术治疗方法。 方法 应用有限内固定结合外固定架治疗18例Pilon骨折，根据AO/ASIF分类，B 3 3例，C 1 7例，C 2 5例，C 3 3例;开放性骨折5例;均为高能量损伤。 结果 按照Helfer标准评价，18例骨折中9例优，7例良，2例差。优良率88%。 结论 应用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折，骨折愈合率高，并发症少。
关键词 Pilon骨折 手术 有限内固定 外固定
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较棘手，并发症多、致残率高，是最具有挑战的骨科难题之一 ［1］ 。我院自2000年起，应用有限内固定结合外固定架治疗pilon骨折，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者18例，其中男12例，女6例，年龄18～48岁，平均26.5岁;坠落伤9例，交通伤6例，砸伤3例;骨折类型:根据AO/ASIF分类 ［2］ :B 3 3例，C 1 7例，C 2 5例，C 3 3例;开放性骨折5例，Gustilo ［3］ 分型:Ⅰ度2例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例;伤后手术时间2h～12天，平均7天。
1.2 手术方法 5例开放性骨折均急诊行手术，余病例根据软组织情况决定手术时间，均行跟骨骨牵引，软组织情况改善后再手术。首先重建腓骨，然后经皮或切开胫骨关节面，复位关节面骨折块，用克氏针或松质骨螺钉固定，后用外固定架将干骺端与骨干固定，9例干骺端存在空隙给予一期植骨。3例皮肤作减张缝合，1例开放伤口，二期行转移皮瓣移植术。
1.3 术后治疗 患肢抬高，软组织愈合后方允许活动。大部分患者避免负重，在最初6周内不允许超过20kg。4～12周，外固定架改为动力固定（钉帽放松，允许滑动杆滑动），此期间逐渐增加负重。当X线检查证实骨折愈合，并且当外固定体暂时移除而患者能够无痛行走时，可以去除外固定架。通常术后1～2周软组织条件允许时，踝关节即可以开始活动。除行关节功能锻炼外，均应带矫形石膏托，以维持踝关节中立位。
2 结果
对18例随访9～20个月（平均14个月）。平均愈合时间为5个月（3～15个月）。按照Helfer ［4］ 标准评价18例骨折中，9例优，7例良，2例差。优良率88%。
3 讨论
3.1 损伤机制 Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前摔伤等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块;若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或Y形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块;若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。骨折的类型主要取决于两种暴力:轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。75%～80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形;若腓骨完整则表明是由内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。
3.2 分型 临床常用的分型主要有Rǖedi和Allgǒwer分型、AO分型。Rǖedi和Allgǒwe ［4］ 分型主要根据关节面骨折移位程度分为三型:Ⅰ型，简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型，关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型，关节面明显移位与严重粉碎。AO分为三型:A型即关节外型;B型即部分关节内型;C型即完全关节内型，每型又分为三个亚型。其中Pilon骨折是B型与C型，B型分为三个亚型:B 1 型，部分关节内简单劈裂骨折;B 2 型，部分关节内劈裂-压缩骨折;B 3 型，部分关节内粉碎压缩骨折。C型也分为三个亚型:C 1 型，简单的关节和干骺端骨折;C 2 型，简单的关节骨折，干骺端粉碎骨折;C 3 型，关节和干骺端均为粉碎性骨折。这种分型对Pilon骨折提供了详细的描述。根据软组织有无开放性伤口，Pilon骨折又可分为开放性骨折与闭合性骨折，其中开放性Pilon骨折可分为GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，或TschemeⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。AO分型系统对Pilon骨折提供了更为全面的描述，笔者于临床较常使用。
3.3 评估 了解Pilon骨折的状况，一般需摄踝关节正位片、侧位片、踝穴位及外旋45°斜位X线片。CT可使临床医生更加清楚了解骨折状况，明确关节骨折块的数量、移位的程度及关节软骨的压缩情况。CT扫描在评价骨折块的移位方面优于平片，可用于术前计划与指导手术治疗。同时应对软组织情况进行评估。开放性骨折，应及时复位以防止皮肤进一步坏死与骨折受到污染。闭合性骨折必须仔细护理以确保皮肤的完整，判断是否为潜在性开放性骨折。必须警惕是否出现骨筋膜室综合征，对Pilon骨折患者应详细检查下肢的神经、血管状况并做记录，以帮助了解是否出现骨筋膜室综合征。
3.4 治疗 传统Pilon骨折的治疗原则多遵循AO原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定、踝关节早期活动等方面。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定 ［5］ 。Wyresh等 ［6］ 却认为此原则不适用复杂性和开放性骨折，而提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，主要强调的是按软组织损伤严重程度制定方案、软组织处理、骨折复位固定分步和延期切开复位内固定，而不是一味的切开复位内固定。目前已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重的指导原则，其目的是为尽可能保护骨、软组织活力，进行关节面复位，并提供能使踝关节早期活动的固定 ［7］ 。有学者主张分步延期切开复位内固定治疗。第一步，跟骨牵引或有限切开钢板固定腓骨并外固定支架固定，稳 定软组织，维持下肢肢体的长度;第二步，行正规的胫骨切开复位内固定。这种治疗方法降低并发症的发生率，特别是感染与软组织的并发症明显降低。Patterson ［8］ 报道平均4.2个月骨折愈合，无感染及软组织并发症，踝关节功能优良率达77%。由于AO的ORIF并不能解决一些严重的Pilon骨折，从20世纪90年代起越来越多的学者倾向于使用有限内固定结合外固定的治疗方法，以避免对骨及软组织血运的医源性破坏。有限的内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位和内固定，并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位，而干骺端的复位与固定则依靠各种外固定架。手术中尽量少剥离软组织，使骨折块与关节囊韧带或骨膜相连，减少延迟愈合与不愈合的发生。这种手术方法具有以下优点:（1）手术操作简单，创口较小，同时内固定有限，避免过多剥离软组织，影响骨折端血供，有利于创口与骨折的愈合;（2）利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用;（3）术后2～4周可早期功能锻炼踝关节，增加关节软骨营养，减少术后骨性关节炎的发生;（4）超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建。Bonar ［9］ 报道手术治疗21例，其中第一组（5例）单纯用外固定支架治疗，第二组（16例）用有限内固定结合外固定支架治疗，结果发现:第一组中4例发生关节僵硬，其中1例最后截肢，而第二组患者均愈合并且没有出现创口感染、皮肤坏死、骨髓炎等。他们认为有限的软组织切开降低感染、骨不愈合等并发症。季滢瑶等 ［10］ 报道有限固定结合外固定架的创口感染率、骨不连率与钢板内固定相比差异有显著性意义（P<0.01），克服了单纯的外固定和AO切开复位内固定的多种缺点，较好地恢复踝关节功能，显著减少医源性并发症。笔者对术中骨质存在缺损的病例均一期植骨，明显提高了骨折愈合率。Browner等 ［11］ 强调早期植骨是预防Pilon骨折延迟愈合的方法之一。目前国外学者认为钉道感染以及由此引起的后遗症是其应用的最大限制，术后加强患肢的护理，将能减少这些并发症的发生，于临床应用中将取得良好的效果。
参考文献
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8 Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open reduction and itemal fixation of severe pilon fractures.J Orthop Trauma，1999，13:85.
9 Bonar SK，Marsh JL.Unilateral external fixation for severe pilon frac-tures.Foot Ankle，1993，14:57.
10 季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析.中国矫形外科杂志，2002，10（3）:243-244.
11 Browner BD，Jupiter JB，Trafton PG，et al.Skeletal trauma，2nd ed.Beijing:Science Press，2001，2295-2325.
（编辑建 伟）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院骨科