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1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例，年龄20～60岁，平均34.5岁，左侧12例，右侧8例。致伤原因:交通事故伤10例，高处坠落伤6例，重物击伤2例，摔伤2例。开放性损伤7例，闭合性损伤13例。合并腓骨骨折18例。
1.2 骨折分类 根据AO分类 ［1］ ，20例中B 2 型2例，B 3 型4例，C 1 型5例，C 2 型6例，C 3 型3例。
1.3 手术方法 （1）对合并有腓骨骨折的首先行腓骨切开复位，恢复腓骨及肢体的长度，以AO前臂动力加压钢板内固定。（2）胫骨骨折的复位固定。闭合性骨折做胫骨前内侧切口，下端弧形转向内踝下后方，开放性骨折切口要结合外伤伤口及钢板拟放置的位置而定。术中首先以距骨的关节面做为胫骨下端关节面重建的“模板”，直视下将胫骨下端关节面解剖复位，临时以克氏针或小松质骨钉内固定，再间接复位干骺端骨折，恢复胫骨的对位和对线。术中在C型臂X线机透视下满意后，本组骨折采用AO苜蓿叶型钢板内固定15例，单纯松质骨螺丝钉内固定3例，有限松质骨螺丝钉内固定加单臂外固定支架固定2例。自体髂骨植骨13例，B 3 型4例，C 2 型6例，C 3 型3例。
2 结果
2.1 合并症及并发症 本组合并皮肤坏死1例为C 3 型，开放骨折，经局部换药及植皮治愈。合并浅部感染3例，为C 2 型2例，B 3 型1例，均为开放骨折，经局部换药愈合。
2.2 随访结果 本组19例获得随访，8～35个月，平均16个月。骨折全部愈合，愈合时间为11～38周，平均18周。根据Mazur等踝关节功能评分标准评定 ［2］ :优10例，良6例，可1例，差2例，优良率84.2%。
3 讨论
Pilon骨折历来被认为是最难治疗的关节内骨折之一，随着内固定理论和技术的进一步发展。AO组织建立的有关Pilon骨折手术治疗的四项传统原则已被普遍接受，包括重建腓骨、重建胫骨关节面、自体松质骨或皮质松质骨移植、支持接骨板的支撑 ［3］ 。
3.1 手术时机 （1）闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织肿胀轻，应急诊手术;如软组织水肿较重，出现张力性水泡等应临时固定，待软组织肿胀减轻后再手术治疗。（2）开放性骨折应急诊手术，手术切口应结合外伤伤口及钢板拟放位置而定。为保证切口的愈合，胫骨、腓骨两切口应相距7cm，尽量少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血供。
3.2 手术方式 Pilon骨折治疗方法很多，手术切开复位 内，外固定的关键是:（1）腓骨的解剖复位和坚强内固定。（2）以距骨关节面为“模板”重建胫骨下端的解剖复位，以克氏针或小松质骨拉力钉临时固定胫骨下端的位置，恢复胫骨干骺端的对位、对线，于C型臂X线下透视复位满意后，根据不同的骨折类型选择不同的内、外固定物。如B 2 、C 1 型可用松质骨拉力钉内固定，B 3 、C 2 、C 3 型可选用AO苜蓿叶形钢板内固定，亦可用有限松质骨钉内固定加单臂外固定架固定。（3）胫骨下端骨折复位后骨质缺损处必须一期取自体髂骨植骨，这样可以促进骨折的愈合，并增强内固定物的稳定性。（4）术中应注意:胫、腓骨两切口间隔应>1cm，防止皮瓣坏死，根据内、外固定物的坚固程度，采取早活动，强调踝关节的背伸活动和晚负重，这样可以减少关节的僵硬程度，同时有利于关节面的磨造，减少骨性关节炎的发生。
参考文献
1 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定，北京:人民卫生出版社，1995，108-109.
2 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，61:964.
3 Trentz O，Friendl HP.Critical softtissue condition in pilon fracture.In:Tscherne H，Schatzker.editorg.Major Fractures of the pilon.the Talau，and the Calcaneus.Berlin Heidelberg，New York:Springeγ-verlag，1993，59-63.
作者单位:136500吉林省梨树县第一人民医院骨科