Pilon骨折的治疗分析

　　【摘要】 目的 探讨Pilon骨折治疗方法的选择。方法 对1994～2001年手术治疗Pilon骨折42例进行随访。结果 采用BAIRD ［2］  等制定的踝关节评分系统，优21例，良10例，可6例，差5例。结论 治疗方法的选择应根据软组织损伤程度及骨折类型确定。

　　Pilon骨折又称Hammer骨折，1911年Dstot首先描述此类骨折，是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折。我
院自1994年1月～2001年12月共收治Pilon骨折46例，随访42例。在回顾治疗结果基础上探讨治疗方法的选择。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 自1994～2001年，共收治Pilon骨折46例，随访42例，男29例，女13例，年龄23～69岁，平均38.5岁。左侧16例，右侧26例。根据Ruedi-Allgower ［1］  分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。致伤原因:交通事故伤28例，高处坠落伤8例，跌扭伤4例，砸伤2例。开放骨折11例，闭合性骨折31例，伴有其他部位骨折13例。

    1.2 治疗方法 开放骨折在8h内急诊清创骨折固定，闭合骨折在24h内或跟骨牵引7～10天肿胀消退后行骨折固定。视软组织损伤轻重及骨折类型选择固定方法，（1）软组织损伤较轻的Ⅰ型、Ⅱ型骨折行胫骨远端解剖钢板固定。（2）软组织损伤较重的Ⅰ型骨折、Ⅱ型骨折、Ⅲ型骨折，采用松质骨螺钉或克氏针等有限内固定。具体方法:（1）合并腓骨骨折:骨折位于胫腓联合以上28例，行1/3或1/2管型钢板固定，骨折位于胫腓联合6例，行钢板或克氏针张力带固定恢复外踝解剖关系。（2）胫骨远端骨折固定:胫骨解剖钢板固定15例，有限内固定辅助石膏外固定21例，有限内固定辅助外固定架固定6例。（3）对骨量丢失的Ⅲ型8例，Ⅱ型1例予以自体髂骨植骨。

    1.3 术后功能锻炼 （1）钢板内固定患者，固定较坚强，术后1周肿胀减轻即开始不负重行踝关节功能锻炼。（2）有限内固定辅助石膏外固定患者，视骨折稳定程度，术后面6～8周拆石膏更换踝关节夹板后不负重行踝关节功能练习。（3）有限内固定辅助外固定架固定患者，因骨折稳定性差，视骨折愈合情况，术后3～6个月拆除外固定架后踝关节夹板保护下不负重行踝关节功能练习。

    1.4 疗效评价 采用Baird ［2］  等制定的踝关节评分系统，优:96～100分，良:91～95分，可:81～90分，差:0～80分。

　　2 结果

    2.1 疗效 术后随访12～36个月，平均25.5个月，见表1。

　　表1 Pilon骨折疗效 略

    2.2 术后并发症 伤口裂开、皮肤坏死6例，其中钢板外露2例;伤口感染3例，其中1例胫骨骨髓炎;骨折延迟愈合2例;踝关节僵硬、功能障碍1例。

    3 讨论

　　由于解剖上小腿下段为肌腱通过区，缺乏肌组织覆盖，局部软组织较薄，皮肤血供相对较差，骨折为松质骨骨折，部分有骨量丢失，复位困难，难以达到坚强内固定。多合并严重的软组织损伤，因此，Pilon骨折的治疗比较困难。随着对Pilon骨折认识的不断提高，治疗观念的更新，医疗器械的不断完善，Pilon骨折的疗效也有很大提高。特别是上世纪90年代初，AO学者Gerber ［3］  、Pal-mar ［4］  等相继提出了生物固定（biological osteo-synthesis BO）的新概念后，治疗概念就从坚强内固定转变到生物学固寂静 ［5］  。就Pilon骨折，应视骨折类型，软组织损伤情况，合理选择治疗方法，不能一味强调钢板固定或有限内固定，应遵循个体化的原则。一般而言，对于软组织损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ型骨折，选用解剖钢板固定，对于软组织损伤较重的Ⅰ、Ⅱ型骨折，Ⅲ型骨折，多为高能量损伤，软组织损伤较重，骨折复杂，复位困难，在此基础上应用钢板固定，有伤口裂开、皮肤坏死，钢板外露，感染等危险，本组Ⅲ型骨折无应用钢板固定病变。笔者认为应重视软组织的保护，以较小的软组织剥离有限内固定与坚强内固定，早期功能锻炼的统一是Pilon骨折的治疗原则。将软组织损伤程度与骨折类型进行组合分类，对合理选择治疗方法，防止术后并发症的发生具有一定的指导意义，有待进一步探讨。

    伤口裂开、皮肤坏死、感染主要是由解剖特点，损伤后肿胀，局部组织张力高，血运差，抗感染能力低，引流不充分所致。可待二期缝合外侧外露多为固定方式方式选择不当所致;骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性 关节炎、慢性骨髓炎等主要是高能量损伤，早期治疗不当所造成。

　　参考文献

    1 Ruedi TP，Aligower M.Frature of the lower end of the tibia into ankle joint.lnjury，1969，1:92-99.

    2 Baird，RA，Jackson ST.Fracture of distal part of the fibula with associatˉed disruption of the deltoid liga-ment，Treatment without repair kf the deltoid liga-ment.Jbone Joint Surg，1987，69A:1346-1352.

    3 Gerber C，Mast JW，Ganz R.Biological intemal fixa-tion of fractures.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109:295-303.

    4 Palmer RH.Biological osteosynthesis.Vet Clin North AM Small Anim Pract，1999，29:1171-1185.

    5 Duwelius PJ，Rangitsch MR，Colville MR，et al.Clin Orthop，1997，339:47-57.      

　　作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院