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【摘要】 目的 通过比较高能量损伤所致Pilon骨折不同治疗方法，探讨合适的治疗方法。方法 比较临床上针对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的不同治疗方法并发症发生率的高低，选择合适的治疗方法。结果 两阶段治疗方法并发症发生率低于Ⅰ期内固定治疗。结论 对于高能量损伤所致Pilon骨折，两阶段治疗方法效果要优于Ⅰ期内固定治疗。
随着科技的发展、社会的进步，各种创伤已逐渐上升为临床上骨科所有疾病的前列，临床上Pilon骨折的发病率及其致残率逐年提高，所以Pilon骨折的处理越来越受到人们的重视。其中，高处坠落、车祸、滑雪以及工业事故等高能量伤所致的Pilon骨折治疗效果差，也是研究的重点。笔者对本院从1997～2003年收治的64例高能量损伤所致的Pilon骨折进行回顾性分析，以期找出有效的治疗手段，指导今后治疗。
1 资料与方法
1.1 骨折分类 按Ruedi和ALLOgwer分类。Ⅰ型:单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位;Ⅱ型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位，无关节面粉碎性骨折和塌陷;Ⅲ型:经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。选择Ⅱ、Ⅲ型高能量损伤所致骨折病例加以讨论。
1.2 一般资料 本组共64例，其中男56例，女8例;年龄20～71岁，平均45.5岁。单侧肢体损伤43例，双侧肢体损伤21例;致伤原因:高处坠落伤19例，交通事故伤39例，运动损伤2例，其他伤4例。Ⅱ型Piˉlon骨折24例，其中闭合性骨折17例，开放性骨折7例，合并有腓骨骨折的13例;Ⅲ型Pilon骨折40例，其中闭合性骨折14例，开放性骨折26例，合并有腓骨骨折的有39例。并发症指早期并发症，包括软组织感染、伤口哚开、皮肤坏死等，具体情况见表1。
表1 Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折不同治疗方法病例数及并发症病例数 （略）
1.3 治疗方法 A:急诊胫腓骨内固定（创伤后8h内）;B:急诊腓骨内固定和（或）小腿外固定+延期胫骨内固定。延期手术均在软组织肿胀消失后进行。
1.4 统计学分析 对于某一种骨折，A和B治疗方 法并发症发生率的差异性应用卡方检验进行统计分析;对于两种骨折类型，同一种手术方式，并发症发生率的差异性用Logistic回归进行统计分析，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 不同类型骨折的治疗结果 对于Ⅱ型或Ⅲ型Pilon骨折，A治疗方法并发症发生率均明显高于B方法，与骨折类型无显著相关性（P>0.05）。见图1。
2.2 不同治疗方法的治疗结果 无论Ⅱ型还是Ⅲ型Pilon骨折，A治疗方法的并发症发生率明显较B方法高（P<0.05）。见图2。
3 讨论
Pilon骨折治疗方法的变化反映出人们对损伤原因能量状态的重视以及内固定材料、技术发展过程。早期关于Pilon骨折治疗的效果各家报道不一，在分析致伤原因后认识到:低能量暴力所致骨折不伴有或者伴有轻微的软组织损伤，依照AO/ASIF的 切开复位内固定的原则（ORIF），非手术和手术治疗效果好;对于高能量损伤所致骨折而言，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意，本报告结果也显示同样的结果。
由高能量损伤所致的Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折，多伴有较为严重的软组织损伤，早期急诊手术容易加重软组织损伤，导致并发症发生率增高（P<0.05）;两种治疗方法所致并发症发生率的差异与骨折类型无明显相关性（P>0.05）。
从上述结果可以看出，对于并发有软组织损伤严重的Pilon骨折，先处理软组织损伤、再行内固定治疗的两阶段治疗方法效果明显好于直接内固定和单纯外固定治疗 ［1］ 。首先，对开放性伤口进行常规彻底清创后，就应行外固定架安置以及腓骨骨折切开复位内固定术治疗。腓骨的整复可以恢复肢体的长度和腓骨力线，有助于胫骨远端前外侧和后外侧骨折块的整复。此时应注意尽量利用原创口，新做的切口应预留出与Pilon骨折内固定切口有足够的软组织间隔，以防软组织坏死。外固定架可以稳定骨折端、促进软组织水肿消退，足踝部肿胀消退、皮肤出现皱褶、骨折水泡消失均提示软组织已开始恢复，可以对胫骨远端骨折行内固定治疗。复位应从关节面骨折开始，利用可以识别的标志尽量达到解剖复位。在选择内固定物时，老式的匙状钢板很厚，致使切口不易闭合或者闭合后张力很高，容易导致 切口皮肤坏死，尽量少用;并且这些部位的骨折一般愈合相对较快，不需要特别坚强的内固定，体积较小的钢板有1/3、1/2弧形钢板，蛇形钢板、T型钢板等有很好的固定效果;有的时候还需要另外一块钢板来加强固定作用 ［2］ 。另外，一些软组织损伤轻的Piˉlon骨折，创伤早期可以使用髓内钉治疗 ［3］ 。
Pilon骨折早期的并发症主要是软组织感染、伤口哚开、皮肤坏死等，晚期并发症主要是骨关节方面的，如骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎等。早期并发症处理不好如伤口感染，多会引起严重的晚期并发症，所以在处理Pilon骨折时，从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合、能够获得良好的功能恢复打好基础。
参考文献
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2 Nag HL.Fixation of type-Ctibial plafond fractures.J Bone Joint Surg Am，2004，86A（2）:431-432.
3 Schmidt AH，Finkemeier CG，Tornetta P.Treatment of closed tibial fracˉtures.3rd Instr Course Lect，2003，52:607-622.
（收稿日期:2004-08-06）
作者单位:200032上海复旦大学附属中山医院骨科
（编辑罗 彬）