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【摘要】 探讨波及距下关节的跟骨关节内骨折的手术治疗问题。［方法］从2002年3月～2005年11月，对收治的26例31足跟骨关节内骨折患者，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法进行治疗。［结果］全部患者随访13～19个月(平均13.4个月)，23例27足切口Ⅰ期愈合，有3例4足手术后切口皮肤部分感染坏死，经换药或扩创后愈合；3例出现足外侧皮肤麻木。按照孙宏慧等的疗效评定标准，优良率占84％。［结论］对于Sanders分型中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折，采用手术切开复位内固定的方法进行治疗，效果满意，能最大程度地恢复足部功能。
【关键词】 跟骨骨折 骨折内固定术 手术治疗
跟骨骨折多为关节内的骨折，损伤后在高度、长度及宽度均发生了变化。如何处理好跟骨骨折，降低致残率是创伤骨科的难题之一。本院从2002年3月～2005年11月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法，治疗并随访了26例31足波及距下关节的跟骨关节内骨折，取得了较好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例31足，男21例25足，女5例6足。单侧跟骨骨折21例，双侧5例。左足14例，右足17例。致伤原因中，高空坠落伤19例24足，车祸伤7例7足。受伤至手术时间为3～17 d，平均6.3 d。伴发损伤有：胸腰椎体骨折4例，骨盆髋臼骨折2例，股骨干骨折1例。所有患者术前均行双侧足正侧位，跟骨轴位X线片及跟骨的水平面与冠状面CT扫描检查，骨折按Sanders分型方法［1］进行分型：Ⅱ型11足(Ⅱa 3足，Ⅱb 5足，Ⅱc 3足)，Ⅲ型15足(Ⅲab 5足，Ⅲbc 7足，Ⅲac 3足)，Ⅳ型5足。
1.2 手术方法
手术在止血带下进行。采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤，保护腓肠神经，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤由下向上剥离，显露跟骨外侧壁。用3枚2.0 mm的克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨尖部，距骨颈外侧壁及骰骨，并向上折弯针尾，使切口皮瓣“不接触”牵开，这样可以较好地维持距下关节的显露。
用小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁骨折线内，向外掀开外膨的跟骨外侧壁，撬起塌陷的距下关节面骨折块。当多个关节面骨折块不稳定时，可用细克氏针贯穿临时维持固定；跖屈前足，从跟骨结节部穿入1根克氏针，并向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，再用双手掌从跟骨内外两侧挤压，纠正跟骨骨折的分离增宽；外侧壁骨折块平整后，放置合适的解剖型钛板，拧入螺钉固定。
1.3 术后处理
术后常规应用抗菌素治疗7～10 d，术后48～72 h后拔除引流条。一般情况下局部不必使用外固定。患肢抬高放置3～5 d，术后24 h后开始足趾被动活动，48 h开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐增加活动量和强度，2周后可拆除缝线，6周后可扶拐免负重行走，约需2～3个月，待骨折愈合后开始完全负重行走。
2 结 果
本组随访时间为13～19个月(平均13.4个月)。有3例手术后切口皮缘部分坏死，经清洁换药等局部处理后获得愈合；1例切口坏死感染，经扩创后再次缝合而愈合；3例出现足外侧皮肤麻木的腓肠神经损伤表现，未处理；1例出现腓肠肌腱炎，经理疗结合局部封闭注射后症状缓解；3例后期出现创伤性距下关节炎，2例行跟下关节融合术而症状消失，另1例放弃继续治疗。
按照孙宏慧等的疗效评定标准［2］：优：骨折达解剖或近解剖复位，植骨融合，Bohler氏角正常无丢失，恢复正常功能者；良：骨折基本复位，植骨融合，关节面塌陷基本纠正，Bohler氏角部分丢失，遗留轻度僵硬者；差：骨折复位不良，关节面塌陷不能纠正，Bohler氏角不能恢复或丢失，足弓变浅，足跟加宽，行走疼痛跛行者。本组优9例，占29％；良17例，占55％；差5例，占16％。优良率占84％。
3 讨 论
跟骨关节内骨折的手术治疗目的是恢复跟骨的高度，长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动［3］，以减少创伤性关节炎的发生，并减少跟骨变形带来的一系列并发症。其中，跟骨宽度的矫正与Bohler氏角的矫正同等重要，因为跟骨骨折后致残病人中，很多是由于跟骨宽度未得到矫正而造成的，特别是外踝下方膨出的骨折块，侵及腓骨肌腱造成慢性肌腱炎［4］。
3.1 手术时机的掌握
李山珠［5］等认为跟骨骨折的手术治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比手术治疗预后更差。故手术前应仔细评估足的软组织情况，术前足跟部皮肤护理直接影响手术及预后。大多数学者认为早期手术不能对骨折移位、软组织情况做出正确判断，手术时机以在伤后7～14 d为佳［6,7］。作者体会，术前行弹力绷带加压包扎患足，抬高患肢，常规应用β七叶皂甙钠或/和20％甘露醇以利肿胀消退。待患足肿胀处皮肤出现皱褶后即可考虑手术。
3.3 手术复位技巧
跟骨关节内骨折的治疗效果取决于后距下关节的解剖复位，Bohler氏角及跟骨的宽度与高度的恢复。术中正确的复位顺序及操作技巧至关重要。（1）掀起跟骨外侧皮质骨骨折块，显露后距下关节进行复位；（2）自跟骨结节处沿跟骨纵轴插入1枚克氏针，并将其从上方向下牵拉，同时跖屈前足，有助于Bohler氏角的恢复；（3）从跟骨两侧挤压增宽的跟骨并进行塑形，使跟骨外侧壁平整。在上述复位步骤完成后，即可在跟骨外侧壁放置解剖型钛板，按照跟骨前部-载距突-跟骨结节3个基本点，拧入螺钉进行可靠固定。
3.4 手术后切口并发症的预防
跟骨周围软组织覆盖较少，手术后软组织并发症是影响疗效的重要原因之一［5］。下列措施，可减少对切口皮瓣血运的破坏，有利于其愈合：（1）避免在局部肿胀未消退时进行手术；（2）选择对皮肤血运损伤较小的外侧“L”形切口；（3）紧贴跟骨外侧壁骨膜下完整剥离皮瓣，尽量不使用电刀；（4）应用克氏针的皮瓣“不接触”方式显露；（5）术后继续控制治疗软组织肿胀；（6）延迟切口拆线时间或分次间断拆线，防止切口裂开。
【参考文献】
［1］ Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fratures：results using a prognositc computed tomography scab classification［J］．Clin Orhtop,1993,(290)：87-95．
［2］ 孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2001，8：1232.
［3］ 陈红卫，赵钢生，鲍丰,等.移位跟骨关节内骨折的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2004,19：59-60.
［4］ Lim EV，Leung JP．Complications of intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop,2001，391：7-16．
［5］ 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18：243-245.
［6］ 俞光荣，杨炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］．中国矫形外科杂志，2000，7：755-757.
［7］ 高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］．中华骨科杂志，2005，25：41-45.
作者单位：河北省廊坊红十字骨伤科医院骨科，廊坊市 065000