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【摘要】 ［目的］探讨关节镜辅助下治疗膝关节部位骨折的近期临床疗效。［方法］常规行膝关节镜检查，观察关节腔内各结构的损伤情况,了解膝关节腔内骨折的形态、移位方向和性质、软骨缺损及塌陷程度。在关节镜监视下，进行复位和固定，最后C型臂X线机透视确认。术后坚持早锻炼、晚负重的原则。［结果］治疗39例膝关节部位骨折，其中胫骨平台骨折21例，股骨远端骨折18例。所有患者均无明显手术并发症，近期膝关节功能恢复满意。［结论］关节镜辅助下治疗膝关节部位骨折，具有创伤小、并发症少、住院时间短、视野清晰，能同时处理关节腔内其他合并损伤，骨折愈合快、能早期锻炼，有利于膝关节功能的恢复，是一种有效的治疗方法。
【关键词】 膝关节部位骨折； 关节镜； 微创治疗
近年来，随着现代骨科学的发展和膝关节镜技术的广泛开展和熟练应用，关节骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定、有限切开、直接或间接复位。微创治疗、生物学固定是目前关节骨折治疗的新方向。自2002年1月～2007年2月，我们针对膝关节部位骨折的特点，采用膝关节镜辅助下微创治疗股骨髁上、股骨髁间及胫骨平台骨折共39例，同时对膝关节腔内合并损伤进行有效处理，取得了较好的近期疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组39例，男26例，女13例，年龄16～65岁，平均32.3岁。胫骨平台骨折21例(合并胫骨嵴撕脱骨折4例)，股骨髁上骨折6例，股骨髁间骨折7例，伴有股骨髁上或股骨髁间骨折的浮膝5例。致伤原因包括：交通伤29例，高处坠落伤及摔伤5例，重物砸伤2例，其它损伤3例。
1.2 手术方法
术前常规拍患侧膝关节正侧位X线片，条件许可时进行三维CT图像重建以更详细的了解骨折块的数量、大小、移位或塌陷的方向与程度，有助于正确确立手术入路、复位和内固定方案。再通过关节镜探查进一步明确骨折的范围及程度、半月板和前后交叉韧带损伤的情况，并进行相应的关节腔内处理。根据术前检查及关节镜下观察，最终确定手术方案，决定骨折复位方式和固定材料。
本组病例的具体治疗情况如下：胫骨平台骨折21例，采用关节镜下辅助复位松质骨拉力螺钉固定9例；镜下辅助复位解剖钢板固定8例；镜下辅助复位松质骨拉力螺钉+解剖钢板固定4例；胫骨嵴撕脱骨折4例，均采用关节镜下辅助复位钢丝固定。其中应用髂骨植骨12例。股骨髁间骨折7例，采用关节镜下辅助复位松质骨拉力螺钉固定3例；镜下辅助复位95°角钢板固定2例；镜下辅助复位髁部支撑钢板固定2例。股骨髁上骨折6例，均采用关节镜辅助下解剖钢板固定。伴有股骨髁上或股骨髁间骨折的浮膝5例，均采用关节镜辅助下逆行交锁髓内钉固定。整个手术过程要求在膝关节镜监视下完成，螺钉加压要适当，既要关节面平整又不致骨折块碎裂。对于胫骨平台塌陷骨折的处理，多半需行撬拨复位，要求尽可能恢复关节面的平整，高度相差要<2 mm，升起骨块下方的骨缺损处，应用髂骨或同种异体骨植骨。
对合并关节腔内损伤的处理：本组病例合并外侧半月板损伤6例，内侧半月板损伤5例，内外侧半月板同时损伤2例。行半月板全切4例，次全切2例，部分切除5例，修补2例。合并前交叉韧带损伤6例，其中胫骨嵴撕脱骨折4例，Ⅰ期行钢丝固定。另2例韧带部分束支断裂，但前抽屉试验张力尚可，未予处理。后交叉韧带不全断裂2例，未予处理。合并内侧副韧带损伤7例；3例完全断裂，Ⅰ期修补；4例部分损伤，术中未做处理；外侧副韧带损伤2例，均为部分损伤，未行Ⅰ期修补。
2 结 果
本组39例患者随访时间8个月～5年，平均35.6个月。经X线片确认均骨性愈合，关节面尚平整，愈合时间2～6个月，根据Hohl［2］膝关节功能评分法评定，优良率达89.7％。本组所有患者均未发生早期并发症。有4例患者术后3～4年出现明显的膝关节创伤性骨性关节炎的疼痛症状，X线片显示膝关节间隙变窄（图1～3）。
图1 术前X线片图2 术中关节镜下所见图3 术后X线片
3 讨 论
膝关节部位骨折对功能恢复的要求较高。骨折治疗的目的是恢复其正常的对位、对线关系，为软组织和骨骼的愈合创造生物学环境，以恢复其生物功能，防止发生感染及骨折再移位、不愈合等并发症［3］。正确的复位固定恢复关节面的平整和负重力线，积极处理伴随损伤，恢复关节的稳定性及早期的关节功能锻练是取得良好疗效的关键。以往保守治疗中手法复位石膏固定，骨牵引等方法很难同时兼顾上述要求，而传统的切开复位钢板内固定，则存在手术创伤大、增加感染及关节粘连的机会且难以同时处理关节腔内合并损伤等缺陷，影响关节功能的恢复。
关节镜作为微创技术用于膝关节部位骨折的治疗，由于创伤小，骨折周围软组织剥离少、血液循环破坏亦少，有利于骨折和软组织损伤的修复，越来越显示出以关节镜辅助手术为主的微创手术的优越性。关节镜下辅助复位的主要目的是监视股骨髁、胫骨平台的软骨面是否平整，要求尽量达到解剖复位。而对于关节软骨复位与关节外骨折解剖复位不能兼顾时，应以关节软骨的复位为主，在关节软骨面对合良好的前提下，固定关节外骨折，不能本末倒置，片面追求X线片上骨折的解剖复位。另外，为达到早期关节功能恢复的要求，对于关节稳定结构的损伤亦应进行早期修复重建［1］。
但是关节镜并非适用于所有类型的膝关节周围骨折，不能过分夸大关节镜的作用。一般来说，对于低能量损伤所致的股骨髁间骨折和Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折，该技术非常有用；而对高能量损伤所致的胫骨平台骨折(如部分Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折、Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折)和股骨髁上骨折，镜下直视主要是监视关节软骨面复位，并同时诊断和处理伴有的关节腔内损伤。
术中或手术结束前必须行C型臂X线机透视证实骨折复位后位置正确，固定良好。术后即可进行股四头肌静力收缩、直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，减少患肢血栓的发生。坚持“早锻炼，晚负重”的原则。膝关节屈曲锻炼要结合术中固定牢固程度及镜下观察在多大活动范围内固定无碍等情况，一般术后3～5 d即可开始逐渐无痛的主动屈伸患膝，必要时配合CPM机康复锻炼。2～3个月后X线片证实骨折愈合后方可逐渐进行负重锻炼，从而取得更好的远期疗效。
【参考文献】
［1］ 李文锋，王予彬，章亚东．膝关节周围损伤的早期微创治疗［J］．中国伤残医学，2006,1：5．
［2］ Lubowitz JH，Eison WS，Guttmann D．Arthroscopic management of tibial plateau fractures［J］．Arthroscopy,2004,20：1063-1070.
［3］ 孙文建，王黎明，杨文贵,等．微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较［J］.中国矫形外科杂志，2007，16：1202．
作者单位：解放军第88医院全军骨科中心骨二科，山东 泰安 271000