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【摘要】 ［目的］探讨体外冲击波治疗骨折延迟愈合的有效性及安全性。［方法］应用体外冲击波对16例骨折延迟愈合患者进行治疗，定期每月复查X线片检查，了解骨痂生长情况。［结果］体外冲击波治疗后,16例骨折延迟愈合患者中,13例有较明显的骨痂生长，其中12例最终愈合,3例无效。骨折延迟愈合治疗后愈合时间为6～20周，平均为12周。治疗总有效率为81%，平均治愈率为75%，震波治疗后未观察到肢体神经、血管损伤等并发症,对内、外固定物无影响。［结论］体外冲击波治疗骨折延迟愈合可促进骨痂生长，缩短愈合时间，无明显神经、血管损伤及内、外固定物断裂等并发症。其治疗方法简单、有效、安全、创伤小，是治疗骨折延迟愈合的理想方法。
【关键词】 体外冲击波； 骨折延迟愈合； 治疗效果
骨折延迟愈合是骨科最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，医学发展至今仍不能完全避免。以往采用手术切开内固定及植骨治疗，疗效较确切，但风险大、创伤大，并发症较多［1］，且增加患者的经济负担。体外冲击波作为一种微创治疗手段治疗骨折延迟愈合，在临床上得到广泛的应用。本院自2005年应用体外冲击波对骨折延迟愈合进行治疗，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例患者均为骨折延迟愈合。男11例，女5例；年龄18～57岁，平均41岁，3例患者为手法复位石膏外固定治疗，13例患者有切开复位内固定手术史，其中2例为内固定物松动断裂，再次手术后延迟愈合，且内固定物均未取除。治疗后随访时间5～16个月，平均12个月。16例骨折延迟愈合患者中，有4例为胫腓骨中下1/3骨折，1例为胫骨中段骨折，2例为肱骨中段骨折，1例为肱骨下段骨折，2例为股骨中段骨折，1例为股骨下段骨折，1例为股骨颈骨折，1例为尺骨中下段骨折，2例为桡骨中段骨折，1例为跖骨骨折。X线片显示，骨折端间隙，6例<5 mm，2例为6 mm，无明显的感染迹象，其中肥大型12例，萎缩型4例。符合骨折延迟愈合的诊断标准［2］：（１）骨折经过治疗后，固定时间已超过同类骨折愈合所需的最长期限，而骨痂仍不能将骨折端坚强地连接在一起，肢体活动时断端有明显的异常活动，局部有疼痛和压痛；（２）X线片显示，断端边缘不整齐、模糊甚至呈囊性改变，骨质吸收疏松，骨痂生长较少，断端间隙增宽，但无硬化及髓腔闭塞征者。
1.2 治疗方法
应用深圳市慧康医疗器械有限公司生产的MZ.ESWL-V型体外冲击波碎石机所产生的高能震波进行治疗。把患者置于舒适体位并固定，在透视下定位，根据骨骼粗细，在骨折线上选1～3个点作为基准点，调整冲击波碎石机第二焦点，对准骨折延迟愈合近远端作用部位，焦点聚集范围为1.5 cm2，最大能量为14 KV，股骨和胫骨3个基准点，脉冲数为1 000次。肱骨2个基准点，脉冲800次；尺桡骨2个基准点，脉冲600次；跖骨1个基准点，脉冲400次。2～3 d治疗1次，一般治疗3～5次，就能产生较好的临床效果。定位时，震波的焦点应避开内固定及大血管和神经，在水囊与皮肤的交界面涂抹超声用凝胶避免皮肤损伤，否则容易产生皮肤瘀斑，血肿形成，表浅皮肤破损等。体外冲击波治疗后，每月摄片检查，了解其愈合情况。
2 结 果
16例患者定期随访，包括患者主观症状、负重情况、假关节活动、压痛及扣击痛。每月定期复查X线片1次。16例患者治疗后2个月全部随访，14例患者主观症状、负重情况、假关节活动、压痛及扣击痛有明显的改善。摄X线片检查，13例骨痂生长明显，最终12例治愈。震波治疗后未观察到神经、血管损伤等并发症及内、外固定物的损伤。
典型病例:
患者，女，42岁，2005年11月14日诊断为右股骨下段开放性粉碎性骨折，给予清创缝合，骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，术后石膏外固定10周，2005年12月出院。出院后多次X线复查，无明显的骨痂生长，骨折端间隙较明显，无愈合迹象。2006年5月开始进行ESW治疗，2～3 d/一次，共治疗5次，摄X线片复查，如图1～4所示：
3 讨 论
骨折延迟愈合的原因：从本组患者治疗过程看，造成骨折延迟愈合主要为医源性因素所至［2，8］，表现为：(1)内固定不当。包括内固定方式选择不合理，内固定不可靠及操作技术失误。本组病例中股骨、胫骨及肱骨中段骨折未使用髓内钉固定，而使用钢板固定且有的钢板过短，没有到达钢板长度与骨折线长度的比例大于5∶1的要求，未能获得可靠的内固定。操作技术失误主要表现为术者对骨折固定的生物力学原理缺乏。如螺钉直接打在骨折线上，骨痂无法越过断端，造成骨折延迟愈合、不愈合。(2)手术操作不当，违背生物学固定原理，过多剥离附在骨块上的骨膜及软组织，盲目追求骨折片的解剖复位，加重骨折部位的血供破坏。(3)忽视必要的外固定及早期不恰当的功能锻炼。如肱骨下段骨折，断端间容易受旋转和剪式应力的影响，加之不正确的功能锻炼，易导致断端旋转、松动、移位，影响骨折愈合。自1980年临床首次应用体外冲击波碎石术治疗肾结石以来，ESW作为一种微创治疗手段，越来越广泛地应用于临床。1988年Ogden等［3］首次成功的对骨折不愈合患者进行ESW治疗。随后ESW被不断地应用于骨折延迟愈合、不愈合的治疗。大量研究表明［4］，体外冲击波对骨折延迟愈合、不愈合有显著疗效，其成功率可达60%～90%，与作者的临床治疗效果相近。因此ESW被认为是骨折延迟愈合较理想的治疗方法。
体外冲击波治疗骨折延迟愈合的机制有［2，5～7］：（1）ESW的本质是声波的一种，具有声波的一般性质，声波从一种介质进入密度不同的另一种介质时，因传播速度的变化在物质内部产生的作用力即声阻抗。当通过相同物理特性的组织（即相同声阻抗）时，其能量不衰减。人体骨组织的声阻抗7.80，脂肪1.38，肌肉1.70，相差较大，所以ESW在通过人体软组织时，能量衰减较小。在软组织及骨组织两种介质的交界面时瞬间即产生超过10 MPa的压力，使局部产生大量能量释放，即ESW对骨组织的直接作用，这种作用可造成骨膜下点状出血，产生微骨折、微骨裂和大量细小的骨碎片（0.1～3 mm）并有血肿形成，造成类似新鲜骨折的生物学环境，产生无菌性炎症，通过骨传导及爬行替代促进骨折延迟愈合。ESW的直接作用导致微小骨折填充于骨折延迟愈合的间隙内，类似植骨作用桥接两骨端，缩短骨折端间隙，改善局部血运和生物学环境，促进骨痂生长，为骨折延迟愈合创造条件。（2）ESW的间接作用即空化效应。当软组织内的液体在张应力状态下被分裂形成大量的水泡或气泡时，气泡表面的压力迅速下降，导致气泡破裂所产生的撞击力，作用于骨折延迟愈合部位产生治疗作用。然而，冲击波促进骨愈合的机制尚未完全清楚。
适应证：从治疗的临床效果看，ESW对肥大型骨折延迟愈合效果较好，而对萎缩型骨折延迟愈合效果较差；对骨折延迟愈合间隙<5 mm的治疗效果较好，>5 mm的治疗效果较差；主要适用于肥大型骨折延迟愈合，且骨折延迟愈合间隙<5 mm的患者。
禁忌证［2，3，5，7］：(1)血友病及凝血障碍性疾病；(2)心脏支架或心瓣膜置换术后；(3)严重的心律失常；(4)急性感染；(5)妊娠；(6)肺、脑、脊髓、骺板、恶性肿瘤位于治疗范围内。
ESW治疗骨折延迟愈合的不良反应［9］：ESW对人体组织的副作用主要是由“空化效应”所致，主要引起血管损伤，一般是小血管及毛细血管，由于气泡膨胀可以引起血管壁局部瞬间膨胀甚至破裂，能量越高（产生气泡越大），血管径越小，血管损伤的可能性越大，表现为局部瘀血、血肿、表浅皮肤破损等，一般不需特殊处理。对神经损伤可引起轴突内容物扭曲，使细胞膜张力增加，从而导致细胞膜通透性增加和去极化，使其机械敏感性增加，产生动作电位，导致疼痛。本组患者治疗后出现1例局部表浅皮肤破损，给予包扎处理后治愈，未观察到神经损伤。
本组患者一般于治疗后1个月可观察到骨折延迟愈合间隙模糊骨痂形成。最终无效4例中，4例均为萎缩型骨折延迟愈合，2例骨折延迟愈合间隙>5 mm，其中2例为胫腓骨中下1/3骨折，1例为肱骨中段骨折，1例为股骨颈骨折，均为局部血运较差的骨折类型，说明骨折局部的血运好坏对ESW治疗成功与否至关重要。ESW治疗骨折延迟愈合尤其是肥大型骨折延迟愈合疗效较好，治愈率较高，这可能与不同骨折延迟愈合的形成机制不同有关。肥大型骨折延迟愈合本身骨折延迟愈合断端血运存在，只是骨折修复处于停滞状态，应用ESW治疗后，激活了骨折延迟愈合的愈合状态。治疗中仅发现少量患者有局部反应，无全身并发症的发生，这与国内外治疗经验相一致［5，8，9］。
【参考文献】
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作者单位：云南省农垦总局第一职工医院骨科，景洪市澜沧江路43号,云南 666100