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【摘要】 ［目的］探讨利用入口位和出口位X线引导下经皮螺钉内固定治疗骶髂关节骨折脱位的方法。［方法］选择旋转垂直不稳定的C型（Tile分型）骨盆骨折患者6例，术中利用入口位和出口位X线监视定位S1椎体的进针方向和位置，在X线监视下打入导针于合适位置，置入松质骨螺钉。［结果］ 6例骶髂关节骨折脱位均复位，术后X线及CT示螺钉固定位置良好。［结论］术中应用入口位和出口位投照即可准确地置入骶髂关节螺钉。该方法较传统方法减少了投照位置和投照次数，简化手术过程，为微创固定骶髂关节提供了新方法。
【关键词】 骶髂关节； 骨折； 脱位； X射线引导
骶髂关节脱位常同时存在骨盆环的垂直不稳定和旋转不稳定，非手术治疗效果不佳。近年来，经皮骶髂关节螺钉固定术已经成为微创固定骨盆后环损伤的一种较成熟的手术方式。2006年10月～2007年8月本院收治6例C型骶髂关节骨折脱位患者，应用改良的X线投照方式经皮置入骶髂螺钉固定骶髂关节，效果良好。
1 临床资料
本组共6例，男4例，女2例。根据Tile分类：C1型4例，C2型2例。所有患者均采用在X线引导下经皮骶髂螺钉固定。
2 治疗方法
患者术前拍X线片、CT。根据拍片情况确定骨折类型。其中以垂直不稳定的骶髂关节骨折脱位的患者为手术对象。术前大重量患侧股骨髁上牵引（牵引重量依体重给予12 kg～18 kg）3～5 d，待肢体长度恢复后，复查X线片观察骨折复位情况。手术麻醉成功后，患者取俯卧位，以手法向前施压纠正骶髂关节的前后移位。术中投照骨盆的出入口位，确定导针方向平行于骶1椎弓根的中轴线，调整好导针入点及方向，垂直骶髂关节面置入导针。导针沿第一骶椎椎弓根进入椎体，其针尖距第一骶椎前缘约0.5 cm，顺导针钻孔，置入长度超过骶椎中线的半螺纹松质骨螺钉固定骨折脱位。术后允许早期不负重功能锻炼，术后10周复查X线片后逐渐负重。
3 结 果
本组平均出血量为5 ml（1～15 ml），术中透视时间2.1 min（1.6～2.8 min），手术时间55 min（31～112 min），术后未发生术区感染（图1）。
6例患者术后X线片和CT片示骨折脱位已复位，螺钉位置良好（图2）。
1例患者术后CT示螺钉自骶骨椎弓根前侧穿出约0.5 mm，距离L5神经较近，患者无神经症状及其他不适，无松动表现（图3）。
术后10周复查未见复位丢失或断钉。
4 讨 论
4.1 手术适应证及手术时机
手术适应证：移位和不稳定的骨盆后环骨折，包括髂骨骨折、骶骨骨折和骶髂关节分离。对合并头部、躯干和下肢损伤，精神病人及老年人不能长期卧床者，适应证可适当放宽。
在微创治疗手术时机的选择上，目前提倡在条件允许时早期内固定。Connor等［1］认为损伤后1周内是施行手术的最佳时机。Altman等［2］认为若骨盆骨折伴有骨折区严重软组织挫伤时要首先考虑经皮固定,包括开放性骨折、直肠损伤致外在污染、广泛脱套伤和严重裂伤等。作者认为应先抢救危及生命的损伤，及时牵引复位，待全身情况可承受手术时再行手术治疗。
4.2 技术要点
复位是手术成功的关键。术前同侧大重量牵引，纠正垂直移位，麻醉成功后以手法向前施压纠正前后移位。如果骨盆前环骨折应先固定前环，然后行骶髂关节螺钉固定，这样骶髂关节常能自行复位。Ziran等［3］报道对于术前仍残留少量移位的患者，可在术中使用复位螺钉来调整位置，待复位满意后再行螺钉固定。图1 术后12 d伤口情况，伤口无感染迹象 图2 术后前后位、入口位和出口位CR示螺钉位置良好(2a～2c)；术后CT示螺钉位置可（2d） 图3 1枚螺钉穿出骶骨翼前部
在早期的实践中，作者依据骨盆前后位、入口位、出口位和骶骨侧位来确定进针点［4］。之后作者对手术方法进行了改进，不再投照骨盆前后位和侧位，而依靠入口位和出口位来定位钉道。入口位相当于骶骨自上向下投照的切线位像，出口位相当于骶骨的前后位像。入口位可确定螺钉与骶骨椎弓根、椎体和椎管的位置关系，在定进针点时观察导针在骶骨水平面上是否指向椎体，在进针过程中观察导针在水平面上是否穿出骶骨椎弓根，是否突入椎管以及导针最终位置，置入螺钉后观察骶髂关节复位情况和螺钉的最终位置，出口位用来确定螺钉与L5S1椎间盘及S1神经孔的位置关系，可以在定进针点时观察导针在骶骨冠状面上是否指向椎体中部，是否有可能在进针过程中侵及椎间盘或神经孔，在进针过程中观察导针是否突入椎间盘和神经孔，置入螺钉后可观察骶髂关节复位情况和螺钉是否存在侵入神经孔现象。传统方法还需投照侧位来看螺钉是否穿出骶骨椎弓根，但在术中作者发现即使是最清晰的X线机即时成像设备也很难清楚的分辨出骶骨椎弓根最狭窄的部位，并不能很好地发现轻度的突破椎弓根的情况。通过实践作者认为此作用可以用入口位替代，由此减少了投照次数和手术时间。
存在骨折的骶髂关节分离与单纯骶髂关节分离固定方法不同。单纯骶髂关节分离的患者可以应用半螺纹螺钉进行充分骨块间加压，其原理类似于长管状骨的简单骨折的断端间加压固定。对于伴有骨折的骶髂关节脱位尤其是伴有经过神经孔的骶骨骨折（Denis Ⅱ区骨折）时，一般采用固定前将骨折基本复位后全螺纹钉固定，骨块间不加压，防止骨块压迫神经血管。
4.3 注意事项
由于骨盆区复杂的解剖结构、骶骨高变异率及术中影像的局限，术中术后的问题及并发症亦报道，大部分是由于术前计划不足和术后患者不配合所致。Damian等［5］研究表明经皮骶髂螺钉是一种很好的固定骨盆骨折的方法，但以螺钉固定垂直型骶骨骨折较固定骶髂关节损伤手术失败的可能性大13%，故进行垂直型骶骨骨折手术治疗时要高度注意到有手术失败和固定不牢的可能。螺钉置入后错位的发生率为10.5%～13.0%。骶髂螺钉进针方向前后4°的偏差就能够进入S1 神经孔或穿透骶骨前方皮质，穿出的螺钉尖可能造成髂血管和骶神经损伤。此外还应注意术中X线防护。术后防止过早负重及复位不良所致的断钉、退钉、复位丢失和骶神经根损伤等问题。
【参考文献】
［1］ Connor GS, McGwin G, McLennan PA,et al. Early versus delayed fixation of pelvic ring fractures［J］.Surg（Am）, 2003, 69: 1019-1024.
［2］ Altman DT,Jones CB,Routt Jr ML.Superior gluteal atery injury during iliosacral screw placemement［J］.J Orthop Trauma, 1999, 13: 220-227.
［3］ Ziran BH,Smith WR,Towers J, et al. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomography［J］. J Bone Joint Surg(Br), 2003, 85: 411.
［4］ 宋连新,张英泽,潘进社,等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2000, 7: 11-12.
［5］ Griffin Damian R,Starr Adam J,Reinert Charles M,et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws:does posterior injury pattern predict fixation failure［J］. J Orthop Trauma, 2006, 1:30-36.
作者单位：（河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051）