胸腰段骨折的治疗现状

【关键词】  骨折

     胸腰段骨折是骨科的常见损伤。胸腰段是指T11～L2这一节段。近年由于生物力学，材料学及多种内固定系统的应用，胸腰段骨折的诊断和治疗取得了较大进步。但对胸腰椎骨折治疗的术式选择，及术后疗效的评价各家报道不一，在一些学术方面仍然存在争议和不同观点。有鉴于此，本文就胸腰段骨折治疗最近出现新的理论、技术和经验作一综述。

    1  基础研究

    1.1  脊髓损伤  临床中除单纯稳定型的胸腰段椎体压缩性骨折较少或无脊髓损伤外，多数病例的脊柱创伤都合并有不同程度的脊髓损伤。胥少汀［1］认为脊髓继发伤的组织损伤可加重脊髓原发伤，其程度取决于原发损伤的大小，一般不会超过原发损伤的程度。La Rosa G．［2］等发现完全性胸腰段脊髓损伤的病人通过积极的手术和药物治疗，腰丛神经根可有不同程度的恢复。在胸腰段，神经根为纤维组织，较脊髓更耐受损伤，所以当脊髓完全损伤时，(L2～4)的脊髓因骨折脱位而同时向前移位，神经根不一定完全损伤，故L2～4神经根有可能恢复［1］。

    1.2   生物力学  相邻椎骨以及连接它们的椎间盘及相关韧带组成脊柱运动的基本单位，被称做FSU(functional spinal unit，FSU)功能脊柱单位。于滨生［3］等认为脊柱内在稳定结构分为前方结构和后方结构两部分。每个FSU的椎间活动范围(range of motion,ROM)又不尽相同。从T10,11～T12/L1关节突关节的关节面倾斜发生很大变化：即左右旋转和左右侧曲的ROM明显下降，而前后屈曲的ROM显著增大。Yu等［4］证实腰椎前后方结构的垂直载荷分担率的比为7∶3，而胸腰椎移行区前后方垂直载荷分担率达到8∶2。Oda等［5］认为在胸腰段及腰骶椎脊柱骨折的治疗中，恢复脊柱前方乘载能力的重要性较其他脊柱节段尤为突出。后方稳定结构甚至双侧关节突关节内侧半部分切除难以造成腰椎不稳，而单侧或双侧关节突关节的完全切除则可导致椎间旋转和椎间不稳，椎间孔部的减压易导致峡部的分离。

    2  胸腰段骨折的分类及治疗

    2.1  一般原则  Karaikovic［7］等指出，必须明确判定病人有无脊髓损伤及其程度，病人的社会及文化背景等方面的情况如何。刘尚礼认为：［8］对于有严重骨质疏松的病人，一般不主张保守治疗。对老年人，可以更积极的进行手术干预，以求患者早期下床，降低并发症及死亡率。反之，对不稳定骨折而又未出现神经系统症状的年轻患者，仍可以尝试保守治疗，甚至可以等到出现神经系统症状时再进行手术治疗。正确的保守治疗措施和康复训练是达到保守治疗效果的关键。关于手术治疗：合理的重建应该使大部分的应力通过脊柱传导［9］。手术的目的不仅在于重建脊柱的稳定，纠正脱位及脊柱后突畸形，恢复伤椎高度，还在于恢复椎管容积，解除脊髓压迫。

    2.2  关于手术时机  大多数作者一致同意，进行性神经损伤是急诊手术减压的指征。Baron［10］认为对神经功能正常的不稳定型脊柱损伤患者，或有进行性神经损伤症状加重者，应尽早于伤后6～8 h行开放减压和内固定手术。对胸腰椎骨折合并其他脏器损伤者，Dai［11］等回顾性分析了91例合并其他脏器损伤的胸腰椎骨折患者随访表明：手术时间与神经功能恢复率间无显著相关性。［9］ 侯树勋认为，对于脊髓完全损伤的胸腰椎骨折，伤后1周之内术中出血及手术所用的时间均高于2周手术者，而3周以后手术则不利于骨折复位。

    2.3  术式的选择  手术入路应选择在伤侧，与融合同侧的内固定可充分利用残存脊柱结构的支撑作用。Frantz［12］回顾性分析了术后2年以上前路与后路手术治疗的胸腰段骨折病人发现：前路与后路2种术式获得了大致相同的疗效。后路手术需要争取早期手术，而单纯前路或后路不能重建脊柱稳定，或不能彻底减压的，就需要前、后路联合手术解决［13］。对于(burst ftacture)-爆裂骨折，最好做前路减压，同时做前方撑开以恢复椎间高度与脊柱曲度，椎体间植骨融合率高，更符合生物力学要求。Wood等［14］对胸腰段爆裂骨折前后路2种治疗方法的随机对照实验研究表明：尽管前后路2种治疗方法的疗效基本相同，但前路手术组再次手术的机率和并发症的发生率比后路组少。对于不稳定型胸腰段骨折应采取前路还是后路手术好，这一问题讨论较多，但各家观点并不一致。目前多数意见认为当椎体压缩明显，骨折块突入椎管矢状径>1／3，或椎体破裂伴椎间盘损伤，应用前路，椎体间植骨与固定的方法较好。Kirkpatrick等［15,16］认为前路手术的适应证是：(1)急性严重骨折脱位椎管侵占>50％，椎体碎裂畸形但后纵韧带完整的；(2)伤后2周以上的胸腰椎陈旧性骨折；(3)后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(4)后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)陈旧性骨折后凸畸形并迟发性截瘫。前路手术的优点可总结如下：(1)在直视下清除压迫物，减压直接而彻底;(2)利用器械直接矫正骨折畸形;(3)椎间植骨有利于稳定性的恢复，前侧方植骨有利于椎间融合;(4)  植骨质量高，支撑作用好;(5)  固定物牢固，不易松动、断裂。刘好源［17］等在胸腰段骨折前路手术中采用有限切口治疗34例，平均出血量600 ml，均无术中并发症。而只要适应证选择得当，后路减压内固定也可取得良好效果［7,12］。后路手术的适应证是：(1)10 d以内的新鲜胸腰椎骨折，椎体前缘高度压缩<50％；(2)压缩椎体后突成角<30°；(3)椎管内占位T12以上<35％，L1<45％，L2以下<55％；(4)存在有关节突绞锁或脱位者；(5)多节段骨折［6］。

    2.4  器械的选择和应用  椎弓根螺钉系统符合脊柱固定的生物力学要求，适用于后路手术［9］。而随着新型前路椎体固定器的应用及不断改进，在脊髓损伤治疗中的优势日益突显［15］。刘尚礼认为［8］器械的选择应遵循以下几方面：(1)支撑原理用于防止压缩畸形；(2)张力带原理用于后柱固定；(3)中和原理用于前柱中部撑开和侧方内固定，防止了剪力、旋转和轴向压力，是最佳的固定。无论前路还是后路手术，内固定手术成功的关键是螺钉的正确植入，不能有偏斜［9］。

    2.5  植骨与融合的问题  采用椎弓根螺钉固定加经椎弓根植骨和(或)外侧植骨融合的方法，仍被多数临床医师视为预防术后矫正丢失的主要措施或后路手术治疗胸腰段骨折的金标准［18］。前方椎体间融合提倡使用自体骨，植骨量、骨床的准备、骨的质量是影响植骨融合成败的关键。规范的去皮质技术对于提高后外侧植骨的融合率至关重要。针对骨质疏松患者及翻修手术中需要重新固定者，Cook等［19］应用可扩张螺钉对45例骨折合并骨质疏松，翻修手术重新固定，平均随访35个月，融合率86％，无螺钉松动。  Cook认为使用可扩张螺钉结合CPC(磷酸钙骨水泥)能获得更好的生物力学稳定性。而新型骨水泥的应用克服了PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)的诸多术中、术后不良反应使螺钉植入后的稳固性大大加强［18］。但因为随访时间短及病例数较少的原因，其远期疗效及安全性有待于进一步研究。

    3  术后并发症的原因及对策

    术者对手术操作的熟练程度直接影响疗效和术后并发症的发生率。主要包括：(1)原骨折部位失稳、疼痛；(2)减压不彻底；(3)后凸畸形或矫正过度；(4)内置物松动、断裂；(5)ASD［6,15］。陈仲强教授［6］认为术后并发症的原因主要是手术方式和内固定器械选择不当造成的。而无论采用哪种手术，脊柱融合术后融合区邻近节段病变(adjacent segment disease，ASD)的发生不可避免［20］。目前对ASD的确切发病机制仍不清楚。其发生率随着术后时间的延长而增加，融合方法与邻近节段退变的发生密切相关［21］。Park［24］等的研究表明，后路固定较其他固定方法更容易发生ASD。正确评价伤椎各部分的负重载荷，是短节段固定和融合治疗腰椎骨折成功的基础和前提。术中尽量保护后方结构和邻近关节突的完整性，保持脊柱矢状和冠状位的平衡对防止和减少术后并发症的发生致关重要。

    4  展  望

    近年来微创技术-Minimally lnvasive Surgical Techniques和计算机导航CAOS技术［22］在创伤骨科中的应用已经逐步开展，并渐渐走向成熟［16］；生长因子，干细胞结合可吸收性骨水泥的研发，在不损伤脊髓及椎管的前提下强化了植入螺钉的远期稳定性，在胸腔镜辅助下治疗胸腰椎骨折与传统前路手术相比更加安全，有效，并且能显著缩短手术时间，减少手术并发症。当前骨科手术导航定位所应用的医学图像导引系统向多模态图象处理系统转变，并将成为导航手术的主流。计算机辅助导航骨科手术(computer assisted orthopaedics surgery,CAOS)已经成为创伤骨科临床应用的热点［23］。通过CAOS的应用，医生可多平面直观的观察手术操作过程［22］，且避免了传统C型臂X线机术中定位而反复X线透视的辐射影响。   

【参考文献】
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作者单位：(新疆医科大学第一附属医院创伤二科,乌鲁木齐市 830054)