Pilon骨折手术治疗的国外进展

【关键词】  Pilon 骨折 手术

 作者简介：段 戡(1964-)，男，湖南冷水江人，主任医师，医学博士,研究方向：骨关节炎、关节外科, （电话）0771-5601562，（电子信箱）duankan1001@sina．com        Pilon骨折是一种累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，常伴有腓骨骨折和下胫腓联合分离。骨折约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］。这种高能量损伤的胫骨Pilon骨折虽然治疗手段上不断修正和更新，但是仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在临床上仍是一个难题。本文对国外对Pilon骨折的手术治疗进展做以下综述，以供临床参考。   

    1  分  型

    目前临床上RüediAllgower分类系统［2］最为常用。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述，A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A1、A2和A3 3个亚型；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2、B3 3个亚型；C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2、C3 3个  亚型。开放性骨折常可分为3型： Ⅰ型，创面整齐，创口<1 cm；Ⅱ型，创口撕裂伤>1 cm，但无广泛软组  织或皮瓣撕脱等；Ⅲ型，有多段骨折和广泛软组织损伤。

    2  治疗原则

    Pilon骨折的特征是干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折、高度不稳定、关节软骨的原发性损伤。治疗上主要是腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端［2］。

    3  手术治疗

    3.1  切开复位内固定术(ORIF)

    20世纪60年代Rüedi等倡导传统AO手术遵循的几点治疗原则：腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。采用这种精确复位内固定技术，随访4年治疗效果优良者达74％以上［2］。

    而随着此种治疗技术的深入，有关并发症的报道也越来越多。在Mller等［3］的报道中，不愈合率达18％，浅部感染达20％，骨化性肌炎发生率17％，关节融合率为27％，创伤性关节炎者54％，还有42％的患者是畸形愈合。Chen等［4］报道采用切开复位内固定治疗Pilon骨折，综合满意度达82％，故认为达到良好治疗效果的关键在于：切口要足够长，以准确复位踝关节面；复位并固定腓骨，植骨充分以支撑关节面不塌陷；X线监视下及时调整复位情况；术后适当制动，早期活动。

    Conroy［5］采用早期内固定及软组织覆盖的方法治疗32例严重的开放性Pilon骨折患者，所有患者均采用经过紧急彻底清创、内固定以固定骨折端，带血管蒂的肌肉覆盖创面，随访1～8年后，仅有4例软组织表浅感染，2例深部感染，1例行关节融合术。他们认为此种方法能减低感染及关节僵硬机率。而Koulouvaris［6］回顾55例(其中24例为开放性)Pilon骨折的患者中，认为内固定比外固定联合内固定治疗Pilon骨折更能降低骨折的延迟愈合率及关节僵硬率。随着近年微创技术的发展，Borens［7］采用微创扇贝形钢板治疗17例(其中2例为开放性)Pilon骨折患者，优良率为88％，其中4例关节僵硬的患者仅1例需行关节融合术，取得良好效果。Syedts［8］首次采用经皮插入空心螺钉固定于骨折端，治疗7例闭合性pilon骨折患者，经随访平均30.6个月后关节功能恢复良好。   

    Hazarika［9］等采用微创锁定加压钢板治疗20例(其中8例为开放性)Pilon骨折患者，经随访6～12个月后，认为该种内固定由于创伤小，软组织破坏少，可用于高能量损伤的开放性及闭合性Pilon骨折。Hasenboehler［10］等随访32例采用微创锁定加压钢板治疗的Pilon骨折患者，认为该种治疗方法能减少对组织的损害，但延长了骨折的愈合时间。

    3.2  有限内固定结合外固定支架

    外固定支架具有容易掌握、固定牢稳、便于伤口换药、调整骨折端紧密度、便于早期功能活动等优点而受到青睐。Kapukaya等［11］回顾14例RüediAllgower III型采用环型外固定支架治疗的Pilon骨折患者，认为外固定支架易导致骨折延迟愈合和创伤性骨关节炎，但可作为一种可供选择的手术方法，具有创伤小，固定牢稳、能早期活动的特点。因而，  目前越来越多的学者使用有限内固定结合外固定架的方法来治疗Pilon骨折。Cetik等［12］借助关节镜，在关节镜下采用外固定支架稳定骨折端，微型螺钉固定骨折块，成功治愈1例因高能量所致的Pilon骨折。Golubovic等［13］回顾了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限内固定结合外固架治疗，另22例采用内固定治疗。随访2年后，结果表明有限内固定结合外固架的治疗方法是一种非常满意的方法，虽然在治疗时间上没有显著的差别，但此种方法比单纯使用内固定更能减少骨折并发症的发生率。Watson等［14］前瞻性分析107例Pilon骨折，对其中64例Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折患者予以有限开放复位和小型单环外固定架固定，确保了软组织的早期处理，为骨折愈合创造条件，结果优良率达70.1％。Pollak等［15］认为有限内固定加外固定支架对于骨骼及软组织均损伤严重的患者可能是治疗的最佳选择，但对于软组织条件好的患者的治疗并不比其它方法有优势。

    3.3  分步延期切开复位内固定术

    对于严重软组织损伤或粉碎性的Pilon骨折患者或延误治疗的患者，往往不能立即行内固定术，通常主张行分步延期切开复位内固定术。Blauth［16］等对三种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，认为分步延期切开复位内固定术的治疗方法对于严重软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定治疗方法。Queitsch等［17］对42例采用分期治疗的Pilon骨折患者进行了回顾性研究，认为前期采用外固定 (bridging)支架可稳定骨折，同时也可减轻软组织再损伤或减少软组织感染；后期(平均8.3 d后)加用锁定螺钉内固定，能明显减少医源性并发症。Patterson等［18］报告21例C3型Pilon骨折伤后即刻予以腓骨固定，小腿内侧用跨关节外固定架，平均24 d后去除外固定架，进行正规的切开复位内固定术，平均4.2个月骨折愈合，无感染及软组织并发症发生。Grose［19］等回顾性研究44例采用分步延期切开复位内固定术的Pilon骨折患者，其中大部分为C3型Pilon骨折，44例患者中有10例为开放性骨折，认为该种方法能很好的保护软组织，对于关节重建起到良好的辅助作用。

    4  结  语

    虽然对Pilon骨折损伤分类治疗和疗效判定及其损伤后何时手术为最佳时期上并未形成统一的标准，但从以上进展可以总结出基本认同的、较新的处理原则。

    对于闭合性骨折解剖钢板固定牢固度虽略逊于锁定钢板，若对侧有支撑则问题不大，若钢板对侧存在缺损而不能有效支撑，则需加用外固定。锁定钢板能牢靠固定骨折端，有利于早期活动，而锁定钢板若以微创方式经皮植入，则能更好的保护骨与软组织血运，有利于损伤修复。对轻度开放性骨折(Ⅰ～Ⅱ型)，若能及时彻底清创，可按闭合性骨折进行固定；而严重开放性骨折(Ⅲ型)，内固定术容易造成感染，选用外固定能起到稳定骨折的作用，但增加关节僵硬风险；对皮肤或软组织闭合有较大张力或皮肤缺损者，可待Ⅱ期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖；对于严重开放粉碎性骨折有限内固定结合外固定是最理想的选择，该种方法在稳定骨折的同时更有利于创面的处理。在进行治疗时，应考虑到Pilon骨折损伤程度及其分型，熟知各种治疗技术的优缺点，结合术者的技术条件和病人的意愿，以寻求最佳的手术方案。故作者相信，随着对Pilon骨折认识的进一步深入，以及新型固定材料及手术器械的使用，Pilon骨折的治疗方法将会更加丰富，治疗效果可望进一步提高。

【参考文献】
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作者单位：广西中医学院第一附属医院骨伤科, 南宁市园湖路2号