关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折近期疗效观察

【摘要】  　　目的 探讨关节镜下缝线空心钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的可行性及近期疗效。[方法]对10例后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折行关节镜下PCL胫骨止点缝合及空心钉固定术。术中使用2根5号Ethibond聚乙烯缝线，在韧带下方骨块上方从前往后拢住韧带，经韧带两侧胫骨骨隧道拉到胫骨内下方。在骨隧道下方2 cm处打入带垫圈的直径4.5 mm空心钉。[结果]手术时间60～90 min,平均75 min。10例均随访12～18个月,平均15个月。术后6周，所有骨折均获愈合，未出现骨折移位。无腘窝部神经、血管损伤并发症。术后半年Lysholm膝关节功能评分83～95分(89.6±4.03)分。[结论]关节镜下通过双后内侧入路缝线空心钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，术中关节镜监控可靠，操作简便，效果可靠，值得推广。

【关键词】  关节镜 后交叉韧带/外科手术 膝关节 撕脱骨折

　　Arthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer for bony avulsion of the posterior cruciate ligament∥HUANG Changming, FAN Huaqiang,WANG Jianxiong,et al.Department of Orthopaedics, The 174th Hospital of PLA, Xiamen Fujian 361003,China

　　Abstract：To investigate the feasibility and shortterm effects of arthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer for bony avulsion of the posterior cruciate ligament.Arthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer was carried out in 30 patients with bony avulsion of the posterior cruciate ligament. The posterior cruciate ligament and avulsion bone fragment were held together with two Ethibond 5 polyester threads,which were first wrapped around the posterior cruciate ligament from the anterior to the posterior,and then tied behind the posterior cruciate ligament and over the bone fragment.The threads were pulled out through tibia tunnels, tighted and fixed on cannulated screw and washer under the tibia tunnels 2 cm.The operation time were 60-90 min. A followup was made in 10 patients for 6-12 months.All fractures were united without displacement at 6 weeks after operation. No postoperative complications occurred. The Lysholm scores were 83-95(89.6±4.03).Arthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer for bony avulsion of the posterior cruciate ligament technique　is simple to perform and gives a satisfactory shortterm results.

　　Key words：arthroscopy; posterior cruciate ligament/surgery; knee joint; avulsion fracture

　　本院2006年7月～2007年06月采用关节镜下通过双后内侧入路缝线空心钉固定治疗后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)胫骨止点撕脱性骨折10例,效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组10例中，男8例，女2例。年龄15～55岁，平均32.4岁。左侧7例，右侧11例。致伤原因：训练伤1例，车祸伤8例，重物压伤1例。均为新鲜骨折。合并伤：对侧前交叉韧带胫骨止点骨折1例，同侧髋臼骨折1例，对侧股骨骨折1例。同侧前交叉韧带断裂1例。

　　1.2 诊断

　　本组病例中,后沉征(+)8例，后抽屉试验(+)10例，腘窝压痛10例。X线检查：10例均可见胫骨平台后缘骨块撕脱。骨折移位程度[1]Ⅱ度6例,Ⅲ度4例。三维CT重建：发现单纯骨折4例，粉碎骨折6例;骨块<5 mm 1例，5～10 mm 4例，>10 mm 5例。MRI检查：10例均可见胫骨平台后缘后交叉韧带撕脱的骨块，后交叉韧带实质部未见断裂，但走行迂曲。

　　1.3 手术治疗

　　本组10例，伤后至手术时间5～14 d,平均8 d。采用腰麻或硬膜外麻醉。在大腿近段外侧安装阻挡板，患肢股骨下端垫高，屈膝90°。常规消毒、铺无菌巾。通过高位前外侧入路进关节镜镜头，高位前内侧入路进操作器械。按顺序检查整个关节，治疗合并伤病，本组1例合并前交叉韧带损伤行韧带重建术，3例半月板损伤行成形术。

　　将关节镜镜头自高位前外侧入路经PCL内侧和股骨内髁间隙插入后内侧室，监控下在穿剌针引导下，做高位后内侧入路和低位后内侧入路(图1)。高位后内侧入路位于关节线近侧 4 cm ，低位后内侧入路位于关节线水平。

　　自高位前内侧入路将镜头经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，监控下自高位后内侧入路插入刮匙、刨刀，清理骨床。更换自高位后内侧入路插入关节镜镜头，监控下自低位后内侧入路插入器械，清理对骨折显露有影响的部分后纵隔。 随后在胫骨结节内侧做一个长约 3 cm 的切口。自前内侧入路插入前交叉韧带胫骨隧道定位器，从胫骨结节内侧向胫骨后侧、PCL与撕脱骨折块相交处的PCL两侧各钻1枚直径 2 mm克氏针(图2)，用直径4.5 mm钻头，沿克氏针钻通骨隧道。高位后内侧入路进关节镜进行监控，将2根钢丝从胫骨前方骨隧道引入(图3)，从低位后内侧入路引出，将双根5号Ethibond聚乙烯线从低位后内侧入路用上述钢丝引入，分别从前向后围拢PCL(图4)经上述两侧隧道拉出。在骨隧道下方2 cm处打入带垫圈的直径4.5 mm空心钉，留5 mm勿拧入。做前抽屉试验，同时拉紧固定线，复位骨块。反复屈伸膝关节，检查膝关节后向稳定性，将5号线结打紧固定于空心钉下并将螺钉拧紧(图5)。

　　图1 关节镜镜头自高位前外侧入路经PCL内侧和股骨内髁间隙插入后内侧室，监控下在穿剌针引导下，做高位后内侧入路和低位后内侧入路 图2 从胫骨结节内侧向胫骨后侧、PCL与撕脱骨折块相交处的PCL两侧各钻1枚直径 2 mm克氏针 图3 高位后内侧入路进关节镜进行监控，将2根钢丝从胫骨前方骨隧道引入 图4 双根5号Ethibond聚乙烯线从低位后内侧入路用钢丝引入，分别从前向后围拢PCL 图5 将5号线结打紧固定于空心钉下并将螺钉拧紧

　　1.4 术后处理

　　术后2周用卡盘可调式支具固定，进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。术后第3周开始进行渐进的膝关节功能练习，6周膝关节屈曲90°，8周膝关节屈曲正常角度，关节全弯曲锻炼，完全负重。术后半年恢复术前工作状态。

　　2 结 果

　　手术时间60～90 min,平均75 min。10例均随访12～18个月,平均15个月。术后6周，所有骨折均获愈合，未出现骨折移位。术后3个月，2例患者有Ⅰ°后抽屉试验阳性，其余患者后抽屉试验均为阴性。所有患者屈伸膝活动度正常。无腘窝部神经、血管损伤并发症。术后半年Lysholm膝关节功能评分83～95分(89.6±4.03)分。

　　典型病例：患者，男，30岁，因摔倒致右膝肿痛活动受限10 h于2007年7 月19日入院。查体：右膝肿胀，腘窝压痛，浮髌试验(+)，后沉征(+)，后抽屉试验(+)，关节屈伸受限。X线检查：可见胫骨平台后缘骨块撕脱，骨折移位程度Ⅱ°(图6)。三维CT重建提示右胫骨后上方粉碎骨折(图7)。MRI检查：可见胫骨平台后缘后交叉韧带骨块撕脱，后交叉韧带实质部未见断裂，但走行迂曲(图8)。于2007年7月24日行关节镜下双后内侧入路缝线空心钉固定术，术后6周，骨折愈合。术后3个月，屈伸膝活动度正常。2008年7月1日再次入院行关节镜检查、空心钉取出术，术中见前、后交叉韧带张力好，关节功能正常(图9～13)。

　　3 讨 论

　　由于PCL胫骨附着位于胫骨后侧正中陷窝内，后关节腔相对狭小，后侧邻近腘窝部神经、血管，应用关节镜下操作比较困难[2]。选择好关节镜入路是完成关节镜操作的重要环节，若入路选择不当，完成镜下操作困难，并有损伤腘窝部神经、血管的危险。

　　图6 X线片见胫骨平台后缘骨块撕脱，骨折移位程度Ⅱ度 图7 三维CT重建提示右胫骨后上方粉碎骨折 图8 MRI检查见胫骨平台后缘后交叉韧带骨块撕脱，后交叉韧带实质部未见断裂，但走行迂曲 图9 术后1年X线片检查见骨折已愈合

　　图10 术后1年，膝关节伸直功能良好，可见手术所用的关节镜入路及胫骨结节内侧伤口瘢痕 图11 术后1年，膝关节屈曲功能良好 图12 术后1年，膝关节前抽屉试验阴性 图13 术后1年，膝关节后抽屉试验阴性

　　目前手术入路有2种方式，即其一是选择后内侧及后外侧入路，打开PCL后侧膈膜，使后内侧与后外侧间室相通。其二是选择双内后入路，国内赵金忠等[3]应用双内后入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折33例，取得良好效果。笔者通过后内双入路治疗10例，显露及关节镜下操作顺利，同时避免了后外侧有可能损伤腓总神经的顾虑。

　　对于PCL胫骨止点撕脱骨折的关节镜下显露、复位固定,最关键的是要熟悉和应用跨后纵隔入路。Kim提出了跨后纵隔的关节镜入路，进一步证明了该入路的安全性和有效性。通过跨后纵隔入路，大大简化了膝关节后侧手术。

　　随着关节镜技术的发展，前后交叉韧带止点撕脱骨折关节镜下治疗已有不少文献报道。但由于后交叉韧带后方有血管神经，关节镜下手术相对较大，故开展仍不普及，文献报道不多[2～5]。国外1995年，Littlejohn等首先对1例PCL胫骨止点撕脱骨折进行关节镜下治疗。该患者撕脱骨块较大，术中通过前交叉韧带胫骨隧道定位器进行骨块复位并穿导针，通过3枚空心螺钉进行了固定。1997年Choi等报道1例行关节镜下骨折复位，使用PCL胫骨隧道定位器穿导针，通过2枚空心螺钉进行了固定，取得满意效果。2000年EspejoBaena 等报道2例PCL胫骨止点撕脱骨折进行关节镜下治疗，分别采用松质骨螺钉和张力带钢丝，均取得良好效果。2001年Kim等对13例14膝关节PCL胫骨止点撕脱骨折进行关节镜下治疗，根据撕脱骨折块的大小分别采用螺钉、克氏针、钢丝、缝线固定，并首先介绍了在关节镜下采用缝线固定的方法治疗PCL胫骨止点撕脱骨折方法。手术主要通过后内侧和后外侧关节镜入路进行，固定方法为固定缝线穿PCL后从骨隧道拉出。国内赵金忠等[3]则对该方法进行了改进，即先在骨块近侧韧带上进行结扎，而后再进行复位固定，通过Y型骨隧道拉出，并认为用Aesculap 6-0 USP线，因为其强度远远超过普通钢丝，大大降低了固定材料断裂的可能，有利于早期功能锻炼。2007年Sasaki SU等[5]用10具尸体20个膝关节标本进行了切开复位螺钉内固定与关节镜下缝合固定PCL胫骨止点撕脱骨折的力学特性进行了比较，结果发现两者胫骨向后移位与强度无统计学差异。由此可见，采用螺钉或缝线固定均可达到固定目的。

　　由于关节镜手术难度较大，需要很熟练的关节镜技术，因此目前国内不少学者采用切开复位或关节镜下结合有限内后侧切开入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，也可达到较好效果，但膝后常留下较长疤痕，不易被患者接受[6,7]。2003年Veselko等[8]则报道对1例患者通过后外侧辅助入路进行顺行带垫片的螺钉内固定。

　　笔者通过后内双入路，缝线从后方横穿后交叉韧带后，从骨隧道往胫骨前方拉出，利用骨桥打结后，结合空心钉垫片固定拉紧后的固定线，获得良好的效果。但术中要注意：(1)关节镜要放在患肢的同侧，否则会影响到手术操作;(2)胫骨隧道尽量平行，胫骨隧道外口间的骨桥保留在1～2 cm,以便于打结;(3)空心钉位于骨桥下2 cm，将打结线拉紧后将其固定于空心钉的垫圈下，再拧紧螺钉。

　　总之，在关节镜下利用缝线结合空心钉固定进行PCL胫骨止点撕脱骨折治疗，创伤小，监控直接，复位固定可靠，有利于早期功能锻炼。

【参考文献】
  　　[1] 黄长明,陈 勇,颜志平,等.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的早期诊断与手术治疗[J]. 骨与关节损伤杂志,2002,5:348-350.

　　[2] 黄迅悟,孙继桐,关长勇,等.关节镜下治疗后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,1:91-92.

　　[3] 赵金忠,何耀华,王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华骨科杂志,2005,1:16-20.

　　[4] 赵金忠,蒋 垚.关节镜下缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华创伤杂志,2003,9:569-570.

　　[5] Sasaki SU,Albuquerque RF,Amatuzzi MM,et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries: a mechanical comparison[J].Arthroscopy, 2007,11:1226-1230.

　　[6] 狄正林,徐荣明,冯建翔,等.膝关节后侧有限切开不吸收缝线内固定治疗后交叉韧带胫骨止点骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,4:283-284.

　　[7] 杨永兴,张卫平,刘长安,等.影响可吸收螺钉治疗后交叉韧带撕脱骨折疗效的原因分析[J]. 中国矫形外科杂志,2005,10:791-792.

　　[8] Veselko M,Saciri V.Posterior approach for arthroscopic reduction and antegrade fixation of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the tibia with cannulated screw and washer[J].Arthroscopy, 2003,8:916-921.

作者单位：解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003