多轴向钉棒系统经寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉固定治疗寰枢椎不稳

【摘要】  [目的]探讨应用多轴向钉棒系统经寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉固定治疗寰枢椎不稳的方法及疗效。[方法]应用多轴向钉棒系统治疗寰枢椎不稳12例，术前JOA评分平均7.6分;寰椎使用侧块螺钉，进钉点选择在寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点处，钉道方向与冠状面垂直，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°;枢椎下关节突根部中点为进钉点，钉道与矢状面夹角约15°，与横断面夹角约25°。[结果]术后无1例发生椎动脉及脊髓损伤，JOA评分平均15.1分，改善率平均为87.3%。[结论]多轴向钉棒系统治疗寰枢椎不稳复位简单，具有稳定的三维固定效果，安全可靠。

【关键词】  寰枢椎不稳; 多轴向钉棒系统; 侧块螺钉; 椎弓根螺钉

寰枢椎不稳可以逐渐形成高位颈脊髓压迫。临床上处理寰枢椎不稳主要采用固定融合术。随着脊柱外科的发展，应用寰椎椎弓根螺钉[1、2]或侧块螺钉[3、4]与枢椎椎弓根螺钉构成的多轴向钉棒系统固定治疗寰枢椎不稳有少量的临床应用报告。2005年6月至2007年12月作者应用多轴向钉棒系统固定融合治疗寰枢椎不稳的患者，获得了较好的临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组12例，男9例，女3例;年龄13～54岁，平均38.2岁;齿状突陈旧骨折5例，新鲜骨折6例(Ⅱ型)，横韧带损伤1例。所有患者均伴有寰枢椎半脱位或不稳，表现为不同程度的颈枕区疼痛，活动受限，均无脊髓及神经根损伤表现。根据JOA评分法，术前评分5.1～10.9分，平均7.6分。

　　1.2 治疗方法

　　术前颅骨牵引，待复位后在维持牵引状态下做上颈椎的薄层CT及三维重建。

　　全麻后俯卧位，颅骨牵引维持头颈的稳定性。正中切口，显露寰枢椎后弓，沿后弓向其根部剥离，用神经剥离子探查寰椎侧块的内外缘及其中点，将C2神经根和静脉丛向下推开，显露寰椎后弓下面与侧块相延续的部位。进钉点选择在寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点处。咬除进钉点骨皮质。手钻向寰椎侧块钻孔，钉道方向与冠状面垂直，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°，深度控制在25 mm左右。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露枢椎椎板、侧块及椎弓峡部的上面和内缘，以枢椎下关节突根部中点为进钉点，咬除进钉点骨皮质。手钻沿椎弓峡部的上面和内面皮质逐渐深入达到椎弓根，此时钉道与矢状面夹角约15°，与横断面夹角约25°。对侧同样操作。攻丝后拧入合适长度的多轴向螺钉，选择合适长度的连接棒，预弯成一定弧度，通过调节多轴向钉棒系统后方的螺母提拉寰椎或枢椎进行复位，复位后锁定、植骨。放置引流后逐层关闭切口。

　　2 结果

　　术后无1例发生椎动脉及脊髓损伤。术后X线显示复位良好，CT片显示螺钉位置准确。所有患者均获随访，随访时间10～25个月，平均14个月。术后 6个月JOA评分13.7～16.3分，平均15.1分。本组患者改善率为73.5%～95.4%，平均87.3%。骨折的齿突均骨性愈合，植骨块全部融合，无内固定断裂、松动。典型病例见图1。

　　3 讨论

　　3.1 寰枢椎不稳固定方法的比较

　　寰枢椎损伤的早期手术治疗方法很多：枕颈融合术，由于该术式严重限制了头部的运动，现已很少使用。Gallie及Brooks术式，由于不能三维固定，发生移位、旋转不稳、再脱位、植骨不融合等而导致手术失败的病例可高达30%以上[5]，不利于护理和康复治疗。Halifax或Apofix法，尽管较Gallie及Brooks术式稳定性有所提高，但仍难以克服前方不稳。Magerl术被生物力学研究证实为坚强可靠的固定方法，然而该术式在矢状面上需要很大的前上进钉角度。而某些寰枢椎不稳的病例随病程延长，形成鹅颈畸形，即使在屈颈位下颈椎仍是前凸的。Magerl螺钉难以通过枢椎峡部进入并经枢椎上关节面的后1/3穿出，螺钉在寰椎侧块内将缺乏足够的长度，容易导致固定失败。而使用多轴向钉棒系统可以弥补Magerl术的不足，其螺钉上斜角度不大，且可万向调节，能满足颈后路个体化置钉的要求。

　　3.2 手术操作的要点及注意事项

　　在暴露寰椎后弓时应严格行骨膜下剥离，以避免静脉丛出血及损伤脊髓。目前，寰椎侧块螺钉进钉点与钉道的方向有不同的报道，作者的做法是术前仔细测量研究CT、MRI各项解剖数据，注意解剖变异，尽量个体化放置每一枚螺钉。以寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点为进钉点，螺钉在冠状面上尽量保持垂直进钉，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°左右。而枢椎椎弓根螺钉的进钉点容易显露，术中完全在直视下进行，只要掌握好进钉点和进钉方向，操作相对较容易。

　　3.3 多轴向钉棒系统的使用体会

　　应用多轴向钉棒系统治疗寰枢椎不稳，是近年发展起来的固定方式。通过本组病例的操作，笔者体会有以下优点：①复位简单，置钉前无须将寰椎充分复位，颈椎保持中立位即可进行操作，螺钉具有可提拉复位的特点。术中通过对棒的预弯或头侧螺钉较尾侧螺钉的低位放置，以先固定的尾侧为锚点，借助螺母的锁紧完成对寰椎的缓慢提拉，完成复位。术中锁定后X线透视如发现复位欠佳时，尚可松开头侧螺母改变侧块螺钉的深度或棒的弯曲度以精确复位。②固定可靠，螺钉直接拧入寰椎双侧块的前后轴线，比任何其他方向及间接复位的拉应力和抗旋转应力更大，借助后方的棒和椎板连接而构成三维结构，达到坚强有效的固定，有效防止术后发生不稳定、再脱位，且术后不过多依赖外固定。由于固定可靠，植骨融合率高，本组病例术后无1例内固定断裂、松动，植骨块全部融合。③风险减少，直视下操作，有利于寰椎侧块和枢椎弓根的进钉点定位，有效减少螺钉对椎动脉、脊髓的损伤危险;由于采用椎管外操作，也减少对黄韧带组织破坏和脊髓损伤的危险;本组病例术后无1例发生椎动脉及脊髓损伤，JOA评分改善率平均为87.3%。

【参考文献】
  　　[1] Resnik DK,Benzel EC.C1、2 pedicle screw fixation with rigid cantilever beam construct: case report and technical note [J]. Neuro Suegery,2002, 50: 426-428.

　　[2] 谭明生,张光铂,李子荣,等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12:5-8.

　　[3] Harm J,Melcher RP.Posterior C1、2 fusion with polyaxial screw and rod fixation[J]. Spine,2001,26:2467-2470.

　　[4] 夏虹,钟世镇,刘景发,等.寰椎侧块后路螺钉固定的可行性研究[J].中国矫形外科杂志,2002,10:881-891.

　　[5] 欧云生,蒋电明,权正学,等.后路融合固定术治疗创伤性寰枢椎不稳与脱位[J].创伤外科杂志,2005,6:12-15.

作者单位：遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州 563003