Clinical Treatise关节镜辅助下LCP微创治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ、Ⅱ型骨折的临床效果

【摘要】  [目的]探讨在关节镜辅助下使用LCP(locking compression plate)微创治疗低能型胫骨平台骨折的临床效果。[方法]作者自2006年1月～2007年3月对15例胫骨平台骨折(SchatzkerⅠ、Ⅱ型)在膝关节镜辅助下进行复位，塌陷处以异体骨植骨，并以LCP钢板固定。[结果]本组骨折均愈合，随访12～26个月，平均18个月。以Rasmussen评分标准，优10例，良4例，可1例，优良率为93%。[结论]对于低能型膝关节损伤的治疗，LCP钢板固定治疗，手术创伤小，术后并发症少，可提供足够稳定性，减少术后复位丢失。辅助关节镜以后可以使关节内复位更加精确，术中对复位判断更为准确，降低术后畸形愈合率，为SchatzkerⅠ、Ⅱ型胫骨平台骨折手术的较理想方法。

【关键词】  关节镜; 胫骨平台骨折; 微创; LCP

Clinical outcomes of tibial plateau fractures (SchatzkerⅠ,Ⅱ)treated with arthroscopyassisted operative management and locked by LCP∥CHEN Bin，GUO Gang，ZHANG Sheng，et al.Orthopaedics & Traumatology,South Guangzhou Hospital，Guangzhou,Guangdong Province,China

　　Abstract：To discuss the clinical outcomes of lowenergy tibial plateau fractures treated with arthroscopyassisted operative management and locked by LCP.From January 2006 to March 2007,15 patients with tibial plateau fractures(SchatzkerⅠ,Ⅱ)were reduced with arthroscopyassisted and treated by LCP and bone defects were filled with homogeneous allograft bone.With followup visits for 12～26 months,all cases were healed.According to creiteria of Rasmussen,excellent were in 10 cases,good in 4 cases,fair in 1 case,with the rate of being excellent and good added up to 93%.LCP fixation is an effective technique for the lowenergy tibial plateau fractures treatment with the advantage of less invasion,steadier fixation and lower complication rate.Arthroscopyassisted operative management can help to reduce reduction loss from intraarticular more precisely to reach a higher union rate.It is also a preferable method for lowenergy tibial plateau fracutures treatment (SchatzkerⅠ、Ⅱ).

　　Key words：arthroscopy; tibial plateau fracture; minimal invasion; locking compression plate

　　胫骨平台骨折是一种常见的损伤，主要累及外侧平台(发生率55%～70%)，单纯累及内侧平台的较少(10%～23%)。按照Schatzker分类方法可分为六类，其中SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折分别为外侧平台劈裂和劈裂加塌陷。这种低能型的胫骨平台骨折有10%合并关节内软组织的损伤，传统治疗是大切口开放关节复位内固定，或小切口开放关节C型臂X线机引导下复位内固定。随着微创技术的开展，LCP正逐渐运用于胫骨平台骨折的固定中[3]，而关节镜辅助下复位也逐步得到应用和重视。自2006年1月～2007年3月，采用关节镜技术辅助诊断及复位，并辅以LCP钢板治疗15例胫骨平台骨折，获得满意疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组15例病人，男11例，女4例;平均36岁(21～52岁);伤因：摔伤4例，车祸8例，直接暴力打击3例;12例病人为单纯性胫骨平台骨折，3例病人合并其他部位损伤(胫腓骨骨折、股骨骨折等);SchatzkerⅠ型9例，Ⅱ型6例。其中合并半月板损伤者6例，侧副韧带损伤3例。

　　1.2 术前准备

　　常规拍摄膝关节正侧位X线片，并行膝关节三维重建CT检查，伤后至手术时间为6～14 d，平均11.5 d。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 膝关节镜检查 患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。于患侧大腿根部扎止血带。取关节镜前内、前外标准入路,前外侧入路插入30°镜头,冲洗血肿、纤维组织和关节碎片，常规评估半月板、交叉韧带等结构。若存在半月板损伤予以Ⅰ期成形术(本组6例)，若发现交叉韧带损伤予以Ⅱ期重建。下一步重点为观察关节面骨折状态，并监视和评价骨折复位。

　　1.3.2 骨折有限切开复位 采用髌旁膝前外侧切口。始于关节面下，通常5 cm左右。术中膝下垫高保持膝关节屈曲以利于关节显露及固定。切开髂胫束后向两侧用骨刀剥离，显露骨折端，保留劈裂骨折块与后方软组织的连接。通常不用常规从半月板下打开关节，利用原发关节囊破裂伤道可以完成复位。对Schatzker Ⅰ型骨折如无垂直移位而仅仅是水平移位,表现为平台宽度增加,可用大点状钳夹持内外侧平台关节线下方直至裂隙消失。复位时注意可能水平移位纠正后出现垂直移位，这种情况和合并水平垂直移位无法精确复位的Schatzker Ⅰ型骨折都需对骨折直接推顶来达到复位，并需在关节镜下确认，需要注意的是可能有小的碎块卡在骨折端，需清除方可顺利复位。对Schatzker Ⅱ型骨折首先将劈裂骨折块向外侧翻开，找及塌陷骨块，之后用骨刀轻柔松解塌陷骨块与周围松质骨的嵌插，同时用骨刀在其下缓慢向上抬，往往此时可以直视部分关节面，但若骨折线过于向后向内则不能完全视及，尚需在关节镜监视下保证复位精确。通常取少量异体骨打压结实后植入其下空隙，有效支撑抬起关节面。合上翻开的劈裂骨折块，此时往往从前至后先贯穿塌陷骨块打入1枚螺钉，防止移位。

　　1.3.3 LCP内固定 关节镜下确认关节面平整后将LCP钢板沿着胫骨前外侧面肌下植入胫骨外侧，若胫骨外侧平台复位满意多数情况下LCP可以满意贴附于胫骨平台外侧(LCP顶点位于关节面下1 cm左右);若钢板贴附不满意要调整钢板位置(上下前后，并通过瞄准器最远端空上的克氏针定位装置确定钢板位于远端胫骨中央)。在切口远端最近孔植入1枚普通螺钉维持钢板位置并使钢板与骨贴附满意，之后平台下直视植入2～3枚螺钉。关节镜监视有无螺钉打入关节面，注意螺钉长度要足够以提供足够支撑力。远端视情况由瞄准器经皮植入数量不等螺钉，骨折两端保证至少有4枚螺钉固定。最后充分活动膝关节，以确定固定是否可靠，关节是否稳定。典型病例，男，42岁，摔倒致左膝关节肿痛、活动受限3 h入院，诊断为左胫骨平台骨折，2007年9月11日于腰麻下行胫骨平台骨折切开复位内固定术，术后1年随访Rasmussen评分优(图1～7)。

　　图1 术前SchatzkerⅡ型骨折，注意横切面上塌陷的骨块与主骨有明确界线 图2 冠状面显示塌陷骨折边缘清晰 图3 矢状面显示塌陷骨折边缘清晰 图4 术后X线侧位示塌陷骨折已恢复正常高度，凸起曲线(外侧平台)与凹陷曲线(内侧平台)恢复正常解剖结构，钢板位置满意，注意从前至后的螺钉起到支撑塌陷骨块的作用 图5 正位X线片示外侧平台关节面平整，高度恢复，围绕塌陷骨块周围多根螺钉形成稳定的支撑结构 图6、7 术后1年功能随访

　　1.3.4 术后处理 术后24 h开始持续被动活动(CPM)，进行膝关节活动及肌肉的力量锻炼。术后1周膝关节活动度至少需达到90°，术后1个月不负重，1～2个月逐步部分负重。

　　2 结 果

　　15例患者，随访12～26个月，平均18个月。术后部分病例出现小腿轻度肿胀，1例肿胀稍重，对症治疗均缓解。仅1例术后关节面台阶>2 mm。所有骨折均愈合，平均愈合时间3.1个月(2.5～4.1个月)。未出现关节面复位丢失或畸形愈合。患者术后膝关节活动度为116°(110°～125°)。术后病人主诉局部疼痛的4例，经对症治疗缓解。Rasmussen评分优10例，良4例，可1例，优良率为93%。切口均Ⅰ期愈合,无感染、皮缘坏死、钢板外露及神经麻痹等早期并发症以及力线异常、内固定失效等晚期并发症。

　　3 讨 论

　　胫骨平台骨折是一种严重的损伤，其中低能型的损伤有10%合并有周围软组织和韧带的损伤。在Schatzker Ⅱ型骨折中，存在有>6 mm的塌陷和>5 mm的骨折移位时有83%发生外侧半月板的撕裂[1]。因此，对其进行充分的术前评估和诊断对术式的选择、预后以及并发症的减少都有积极的意义[2]。由于术前对软组织损伤评估困难，术中关节镜检查可以准确评估软组织，尤其是半月板损伤并有可能对其进行早期处理。目前已有较多报道认为膝关节镜辅助治疗的短期疗效满意，至于交叉韧带损伤，由于Ⅱ期重建已成为金标准[3]，目前倾向于Ⅱ期重建。在本组病例中，通过关节镜检查发现的半月板损伤均予以Ⅰ期处理，这在以往的传统治疗手段中是难以做到的，充分发挥了关节镜微创处理膝关节内软组织损伤的优势。由于关节囊部分破裂加之骨折存在，术后有关节液外渗导致严重骨筋膜室综合征之虞，但本组病例中术后小腿肿胀程度均较轻，仅1例由于关节内压力高，需加压注入生理盐水导致术后肿胀稍重，通过对症处理，未出现并发症。因此缩短手术时间、术后充分吸引、灌注压力勿过大是预防小腿肿胀的有效手段。

　　膝关节关节面复位质量对其预后影响非常重要。关节镜对于骨折的复位也提供了一个很好的观察手段。由于可以直视，相较C型臂X线机膝关节镜可以对骨折的复位和固定给予精确的判断。Panayiotis 等报道[4]使用关节镜辅助下进行解剖学复位率达到93.5%～100%，而开放性手术只有55%，长期的随访发现持续保持解剖学复位的比率达到80.6%。本组病人使用膝关节镜监视复位，15例患者中除1例外，其余病人均达到解剖学复位。

　　关节镜监视复位可以避免对膝关节周围组织的广泛剥离,减少组织坏死与感染的可能性,避免因膝关节周围封闭环境破坏引发的关节不稳;无须打开关节囊,不会引起关节软骨干燥及损伤;无须分离半月板-胫骨的关节囊连接,即可全面评估关节内骨折的状态，这些都可以减少术后并发症的发生率[5]。Fowble在1993年就曾经报道使用关节镜辅助内固定治疗病人的并发症发病率为24%，明显低于开放性手术术后35%的并发症发病率。

　　采用LCP微创植入可以通过减少外科手术的切口来减少软组织的伤害，同时为骨折提供一个稳定的固定。Cole在对89例病人行锁定系统固定后，有97%的病人达到了术后的稳定固定。使用锁定系统治疗的术后并发症明显少于开放性手术治疗[6]。在本组的15例病人中，未出现术后复位的丢失也证明了这一点。由于固定稳定性的增加，锁定系统的使用也使得膝关节术后的早期活动更为安全[7]。在本组病例中术后活动度均比较理想。虽然也有报道[8]认为，尽管采用锁定系统手术的切口和术中出血量明显少于常规手术，但会明显增加术后的胫骨平台对线不齐的几率。可见使用关节镜监视可以达到精确的复位，弥补了锁定系统的不足，Ramakrishnan[9]等的报道也支持了这一观点。通过本组病例发现对于Schatzker Ⅰ、Ⅱ型骨折由于存在劈裂骨折块，LCP相对单纯螺钉固定提供了更佳的稳定性，这对术后复位的稳定性起到了关键作用。在Schatzker Ⅱ型骨折中利用额外矢状面螺钉对塌陷骨块提供支撑并植骨有助于对其进行最终的稳定。

【参考文献】
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　　[2] 孙文建,王黎明,杨文贵,等.微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较[J].中国矫形外科杂志,2007,16:1202.

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　　[4] Panayiotis JP,Antonios A，Partsinevelos,et al.Complications after tibia plateau fracture surgery[J].Injury,2006,37:475-484.

　　[5] 史庆轩,李佩佳,赵汉平,等.膝关节部位骨折的关节镜下微创治疗的近期疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2008，16:140-141.

　　[6] Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 77 fractures [J].Orthop Trauma,2004,8:528-535.

　　[7] Egol KA,Su E,Tejwani NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating[J].Trauma,2004,2:340-346.

　　[8] Rui Jiang A,CongFeng L,MingChun W,et al.A comparative study of less invasive stabilization system (LISS) fixation and twoincision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures[J].The Knee,2008,15:139-143.

　　[9] Ramakrishnan V.Minimal invasive techniques in the management of tibial plateau fractures[J].Current Orthopaedics,2006,20:411-417.

作者单位：南方医科大学南方医院创伤骨科, 广州 510515