踝关节骨折合并下胫腓关节分离的诊治

【摘要】  ［目的］分析探讨踝关节骨折合并下胫腓关节分离的诊治。［方法］147例踝关节骨折患者中，合并53例下胫腓关节分离，对其诊断及治疗进行分析。［结果］全部病例获得随访，时间6个月～4年，平均15个月。根据BandTackson评分标准进行评分，优86例，良47例，可13例，差1例，优良率92%。［结论］下胫腓关节分离的治疗原则是复位和固定，治疗的目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤的骨及韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。

【关键词】  踝关节骨折； 下胫腓关节分离； 治疗

下胫腓关节分离是踝关节骨折的常见合并损伤。目前，临床上对该损伤的诊断治疗还存在分歧。本院自1991年-2006年6月共收治踝关节骨折147例，其中合并下胫腓关节分离53例，进行下胫腓固定术12例，经随访疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组147例，男112例，女35例。年龄18～73岁，平均34.6岁。按照LangeHansen分型，旋后外旋型56例，旋前外旋型44例，旋前外展型47例。受伤距手术时间1 h～10 d，平均4 d。

    1.2  治疗方法  外踝骨折解剖复位后1/3管形钢板固定，内踝骨折解剖复位后选用螺丝钉或张力带钢丝固定。常规行双侧X线对比摄片，若有下胫腓关节明显分离，则按AO手术方法行下胫腓关节内固定。术后常规“U”形石膏固定3周，内固定螺钉6～8周常规取出。

    1.3  治疗结果  本组病例均获6个月～4年随访，平均15个月。根据BandTackson评分标准进行评分，包括疼痛，踝关节的稳定性，行走能力，跑步能力，踝关节活动范围，踝关节X线测量结果等评价指标。本组病例优（96～100分）86例，良（91～95分）47例，可（81～90分）13例，差（0～80分）1例，优良率92％。本组1例疗效差，由于开放性骨折，术后感染。

    典型病例：患者，男，53岁，因下楼时不慎扭伤右踝关节2 h入院，诊断：右外踝骨折并下胫腓关节分离。患者入院后急诊在硬膜外麻醉下行右外踝骨折切开复位、内固定术，术中见下胫腓关节间隙达5 mm。将外踝骨折复位及固定后，于下胫腓关节处用1枚3.5 mm皮质骨螺钉固定下胫腓关节，螺钉穿透3层皮质。术后石膏外固定。随访6周，复查见下胫腓关节间隙正常，将螺钉取出。继续随访18个月，踝关节无疼痛感，活动范围正常，可正常行走及下蹲，日常生活不受影响。

    2  讨  论

    　　下胫腓关节的功能解剖，目前存在2种观点：一种认为下胫腓关节即滑膜关节［1］，另一种观点认为下胫腓关节是一种纤维连接。由胫骨腓切迹、腓骨远端及下胫腓韧带复合体（下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带）组成，故称为下胫腓联合，是一种微动连接，其运动为旋转和平移。人体负重时10％～17％的体重通过下胫腓联合传递到腓骨，如果下胫腓联合分离或固定失误，均会破坏负重的传递和调节机制，造成踝关节负重改变，进而诱发踝关节骨关节炎。多数学者仍倾向下胫腓关节的诊断名称。

    　　目前对下胫腓关节分离的诊断由临床物理检查和常规影像学检查作出。公认的临床体检试验是指Cotton试验，外旋试验。国内外对下胫腓关节分离的X线诊断标准正量化为一些可测指标或参数，但其可重复性和有效性受到质疑。Jenkinson［2］提出术中骨折固定后使用外旋应力X线透视测量对比两侧踝关节的胫腓间隙差异，当两侧差异大于1 mm时可诊断下胫腓关节损伤不稳，准确率100％。林昂如等［3］认为在踝关节正位片中若距骨与内踝之间的间隙超过4.3 mm，下胫腓关节间隙>3.9 mm即可诊断为下胫腓关节分离。

    　　因此，作者认为，当踝关节骨折固定后需行X线（双侧）对比摄片，当胫腓骨重叠阴影差异明显时，即可诊断下胫腓关节分离不稳，需行手术内固定。

    　　下胫腓关节分离的治疗原则是复位和固定，治疗的目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤的骨及韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。大多数通过内外踝骨折解剖复位得到修复，然后石膏固定3周，不需要常规行下胫腓螺钉固定。只有当术中X线对比下胫腓关节间隙差异明显时（1 mm以上），才使用AO固定标准进行固定，术后仍需石膏固定3周。

【参考文献】
  ［1］ Bartonicek J.Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance［J］.Surg Radiol Anat,2003，5-6:379-386.

［2］ Jenkinson RJ,Sander DW,Macleod MD,et al.Intraoperative diagnosis of syndesmosis injurys in external rotation ankle fractures［J］.J Orthop Trauma,2005，9:604-609.

［3］ 林昂如,邹和荣,胡罢生,等.踝关节X线片分析与临床应用［J］.中华创伤骨科杂志,2005,7 :332-334.

作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院创伤骨科，山东 烟台 264000