关节镜与C型臂X线机辅助下微创治疗胫骨平台骨折

【摘要】  ［目的］探讨在关节镜与C型臂X线机辅助下微创治疗胫骨平台骨折的方法及疗效。［方法］自2004年2月-2008年2月收治胫骨平台骨折患者31例，合并半月板损伤5例，侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤3例。Schatzker分型为Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例，患肢基本消肿后进行手术，常规进行膝关节镜检查，对合并伤进行相应的处理后，在关节镜与C型臂X线机辅助下微创进行骨折复位、植骨及固定，术后早期行患肢功能锻炼。［结果］31例患者获6～ 18个月随访，平均随访时间12个月，在3～ 4个月骨性愈合，未出现塌陷、移位、膝关节畸形等。根据HSS膝关节临床功能评分标准：优21例，良7例，中3例。［结论］关节镜与C型臂X线机辅助下微创治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、同时处理关节内合并伤、获得良好复位及术后功能恢复快、效果好的优点。

【关键词】  关节镜； C型臂X线机； 微创； 胫骨平台骨折

随着治疗观念的不断更新，有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向［1］。本院自2004年2月-2008年2月，在关节镜与C型臂X线机辅助下微创治疗胫骨平台骨折病人31例，效果满意。

    1     材料和方法

    1.   1     材料

    自2004年2月-2008年2月收治胫骨平台骨折患者31例，男20例，女11例，年龄16～ 62岁，平均37.   3岁，左侧14例，右侧17例，致伤原因：交通伤21例，坠落伤7例，重物砸伤3例。合并半月板损伤5例，侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤3例。患者均为闭合性损伤，按照Schatzker分型Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。

    1.   2     方法

    伤后至手术时间5～ 14 d(平均9 d)，均于患肢基本消肿后，术前患肢石膏托或骨牵引制动以减轻疼痛、消肿，常规摄患膝正侧位X线片，CT三维图像重建，以利于确定手术治疗方案。手术均采用连续硬膜外麻醉联合腰麻，在气囊止血带控制下进行。手术要点：常规进行膝关节镜检查，于镜下反复冲洗血凝块及骨碎片干净后，仔细探查是否伴有半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤、骨块塌陷及移位情况、关节囊是否破裂等，并在镜下对伴有的损伤进行相应的处理。对于Ⅰ～Ⅲ型骨折可采用手法或专用工具橇拨复位骨折，取小切口，克氏钉临时固定后，镜下观察关节面复位满意，C型臂X线机确认骨折块解剖复位，旋入2枚以上空心螺纹钉适当加压固定骨折，Ⅳ、Ⅴ型骨折则附加有限切口(切口大小以可以置入钢板即可)，不切开关节囊，使用解剖型钢板固定(如高尔夫钢板、“T”型钢板等)，其中对于骨块塌陷的，经C型臂X线机要定位，于胫骨皮质开一小骨窗，在关节镜观察下，用工具将塌陷平台顶起至关节面平整，并取自体髂骨或异体骨植于骨缺损区。根据骨折程度及术中固定情况决定是否石膏托固定，如需固定，一般于2～ 4周后拆除，早期进行股四头肌功能锻炼，或于拆除石膏托后，尽早进行CPM功能练习，根据复查X线情况决定患肢负重锻炼时间。其中3例合并前交叉韧带损伤的患者择期行韧带重建术。

    2     结     果

    本组病例经过6～ 18个月随访，31例骨折X线片检查示骨折均骨性愈合，愈合时间3～ 4个月，未出现塌陷、移位、膝关节畸形等。采用HSS膝关节临床功能评分：85～ 100分为优，70～ 84分为良，60～ 69分为中，59分以下为差［2］，本组优21例，  良7例，中3例。

    3     典型病例

    患者，女，21岁，因车祸致右膝肿痛、活动受限2 h入院。查体：右膝肿胀明显，胫骨平台处压痛明显，触及骨擦感，浮髌试验阴性，其它膝关节检查因患肢肿痛未查。临床诊断：右胫骨平台骨折，Schatzker Ⅱ型。常规术前准备后于2007年4月25日在关节镜与C型臂X线机辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折。术后效果满意。随访9个月患肢功能恢复正常。

    4     讨     论

    4.   1     胫骨平台骨折是一种高能量损伤所致的关节内骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果［3］。胫骨平台骨折复位满意的三要素是：胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨，传统方法切开关节复位、固定，虽可以达到要求，但需切开关节囊，直视下观察关节面的复位程度，损伤大，影响关节功能恢复。近年来，有学者进行了关节镜下治疗胫骨平台骨折取得了满意效果，关节镜与C型臂X线机辅助下微创治疗胫骨平台骨折具有以下优势：（1）有限切开，手术创伤小，基本不显露关节腔，利于术后早期功能锻炼及恢复;（2）关节镜下具有良好的视野，了解是否伴有半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤、骨块塌陷及移位情况、关节囊是否破裂等，并处理关节内合并伤;（3）于镜下反复冲洗，可较彻底地清除血凝块及骨碎片，降低感染率;（4）直观关节面复位，指导螺钉进钉方向及加压的松紧程度;（5）C型臂X线机辅助下有利于下肢力线及关节内外侧间隙的恢复，并可指导钢板、螺钉的放置，可保证骨折的良好复位。

    4.   2     手术注意事项     （1）手术宜在伤后5～ 14 d，患肢基本消肿后进行;（2）术前通过辅助检查充分了解骨块的移位、塌陷程度;（3）国外学者在临床中应用关节镜辅助复位固定技术，以Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折为主要治疗对象，优良率为80％～ 100％。作者认为部分Ⅳ、Ⅴ型骨折可选择性地采用本技术;（4）对于部分Ⅳ、Ⅴ型及Ⅵ型高能量损伤的病人，应先处理软组织损伤;（5）如关节囊破裂，关节镜检查易造成灌注液外渗，有引起小腿肌筋膜间隙综合征的危险，术后注意观察患肢感觉、血运;（6）早期相应功能锻炼及根据复查X线情况决定患肢负重锻炼时间。

【参考文献】
  ［1］ 顾立强．胫骨平台骨折的分类与功能评价［J］．实用骨科杂志，2005，3：239-242.

［2］ Weigel DP,Marsh JL．Highenergy fractures of the tibial plateau．Knee function after longer followup［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2002,84：1541-1551.

［3］ 杨 柳，段小军.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，5：325-328.

作者单位：武警江西总队医院外二科，江西 南昌 330001