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【摘要】 [目的]探讨后路小切口B-Twin椎间融合术治疗退行性腰椎不稳症的手术特点和临床疗效。[方法]收治退行性腰椎不稳症患者13例13间隙，其中L4、5节段不稳11例，L5S1节段不稳2例。患者均行后路小切口开放手术B-Twin椎间融合术，疗效评价采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准。[结果]所有患者术后均无感染、神经功能损伤及融合器脱落等并发症。随访时间 12～23个月(平均16.2 个月)，13例患者术前JOA 评分平均4.2分, 随访结束时JOA 评分平均14.4分，JOA评分术后改善率：优11例, 良1例, 可1例, 差0 例, 优良率92.3%。13例患者椎间植骨均获得融合，平均植骨融合时间为19.8 周。随访过程B-twin椎间融合器位置良好，椎间隙高度除有2例丢失外(<10%)，其余的无明显改变。[结论]对于合并有轻度退行性腰椎不稳的腰椎间盘源性疾病患者使用后路小切口B-Twin可膨胀性椎间融合器联合大量自体颗粒骨植骨融合手术治疗具有创伤小、安全性高、植骨融合率高，且临床疗效可靠的优点，值得进一步探讨。
【关键词】 退行性腰椎不稳; 椎间融合; B-Twin
Effect of B-Twin intervertebral cage in treating lumbar degenerative instability with posterior mini-incision∥YANG Jin-shun, LIAO Zhuang-wen,HUANG Wen-duo.Department of Orthopaedis, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260, China
Abstract: To explore the effect of B-Twin intervertebral cage for degenerative lumbar instability with posterior mini-incision. Thirteen patients (13 disc-spaces) treated with B-Twin intervertebral cage in combination with autogenous morselized bone were enrolled in this study. Among the patients, 11 had degenerative instability in L4、5 and 2 in L5S1. Patients were graded postoperatively with JOA scoring system.The lower back pain and leg pain were relieved significantly in all patients after operation. All were followed-up for an average of 16.2 months, and the JOA scores inproved from 4.2 preoperatively to 14.4 at the final follow-up. The good to excelleat rate was 92.3%. The bony fusions presented in an average of 19.8 weeks postoperatively by CT scan. Neither cage loosening nor neurological injury was found.B-Twin intervertebral cage combined with autogenous morselized bone insertion for lumbar degenerative instability by posterior mini-incision operation is a good technique , which could achieve satisfactory clinical results with less injury.
Key words：degenerative lumbar instability; interbody fusion; B-Twin
退行性腰椎间盘源性疾病是骨科常见病，经非手术治疗无效者须手术治疗。然而，单纯后路椎间盘髓核摘除术术后常出现脊柱不稳加重，腰腿痛症状再发等情况。腰椎后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前解决那些有脊柱不稳或潜在不稳的患者理想方法，由于传统的后路椎间融合、椎弓根钉内固定手术有创伤大、技术要求高等缺点，微创椎间融合术已成为目前探讨的热点。本科从2006年6月～2007年6月，针对合并有轻度退行性腰椎不稳的腰椎间盘源性疾病患者采取后路小切口微创手术行椎间盘摘除，椎管减压，自体颗粒骨植骨联合B-Twin椎间融合器植入腰椎融合术，以恢复脊柱稳定性，减少术后并发症、复发率及后遗症状，取得满意临床疗效，现报道如下。
1 一般资料
参考Kirkaldy-Willis 及“腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要”制定的临床诊断标准, 以术前腰椎前屈-后伸动力X线侧位片：L3、 4、L4、5前后滑移大于3 mm，L5S1大于4 mm，或终板成角大于10°，Ⅰ度以内向前滑脱作为入选标准。本组共13例，其中男8例，女5例;年龄26～54岁，平均48.5岁。患者主要症状为反复发作的下腰痛超过1年，经保守治疗无效，其中9例伴下肢痛及神经根损害症状。术前X线片显示腰椎退行性改变，病变椎间隙高度较邻近之正常间隙降低30%以上，但椎间隙高度均>5 mm。动力X线侧位片：L4、5终板成角大于10°者7例，L4、5 前后滑移大于3 mm者6例，L5S1终板成角大于10°者1例，前后滑移大于4 mm者1例，均为单节段不稳。术前CT或MRI示：9例合并有椎间盘突出，其中侧方突出7例，中央型突出2例;5例存在L4、 5段椎管狭窄，9例患者存在侧隐窝狭窄。所有患者均为第1次手术，骨质良好，椎体无明显骨质疏松，无脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等骨质损害的疾病。
2 方法
2.1 手术方法
采用硬膜外麻醉，按腰椎后路手术常规术前准备。注意保证腹垫处于良好位置，避免静脉回流受阻，术中出血量大而影响手术。暴露：取后正中小切口暴露脊柱后部结构。选择有下肢神经症状的一侧行L型半椎板及预融合椎间隙的小关节内侧半部分切除，并行神经根管和椎板下潜行减压，彻底显露和松解一侧的硬膜、预融合椎间隙及该间隙的上、下序号神经根。定位：将椎间盘后侧之纤维环于额状面上四等分，选取外侧1/4点为进入点。轻微牵开硬膜及神经根，向外侧与棘突呈45°角，斜向椎间隙处推压引导杆或直的神经剥离子，此作为B-twin可膨胀式椎间融合器的植入方向及标记点。准备植骨床：切开椎间盘纤维环后，摘除髓核组织，然后用方形终板刮刀从7号到13号逐渐刮出终板并撑开椎间隙，直到纤维环被绷紧为止，随时以髓核钳清除残余椎间盘组织。植骨及放置B-twin可膨胀式椎间融合器：将准备好的自体骨粒塞入椎间隙至填满，一边填塞一边用角度刮匙将自体骨粒挤倒对侧及椎间隙周围，再用柱型金属棒将骨粒推挤和轻轻打实，然后将融合器长度测量杆经套管插入椎间隙，模拟融合器膨胀后的定位和长度，并再次将自体骨粒挤向四周，插入装有B-twin可膨胀式椎间融合器的装置并定位深度，X线照片确定融合器安装手柄长轴垂直于脊柱长轴，顺时针方向旋转安装手柄逐段膨胀融合器。膨胀完毕时，用于指示膨胀过程的指针位于“END ”处并弹出， 伴有“咔”声响。拆除安装手柄，术毕，先逆时针方向旋转膨胀旋转把手5整圈，再顺时针方向旋转安装手柄，直到安装手柄与融合器分离。B-twin可膨胀式椎间融合器的大小依患者椎间隙正常高度、术前模板测量和椎间盘纤维环及周围附属韧带张力而定。术中植骨主要来源于咬下的椎板及椎弓根，剔除软组织并修剪成细小的碎骨块。
2.2 术后处理
术后患者常规脱水消炎及预防感染治疗，卧床3～5 d后开始行腰背肌功能锻炼, 7 d后在腰围保护下下地行走。
2.3 疗效评估
疗效采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准评价。JOA 评分方法计算术后改善率，其公式为：术后改善率=[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]×100%。优：JOA评分术后改善率>75%;良：JOA评分术后改善率50%～74%;可：JOA 评分术后改善率25%～49%;差：JOA 评分术后改善率<25%。植骨融合情况通过术后腰椎X线片及三维CT重建判定。
2.4 典型病例
男性患者，48岁，主诉下腰痛及右下肢疼痛，诊断为L4、5椎间盘突出症，L4、5退行性节段不稳症。以单枚B-twin可膨胀式椎间融合器植入行PL IF，术前术后X线结果见图1。
3 结果
所有患者均手术顺利，术后无感染、神经功能损伤及融合器脱落等并发症。患者均获得随访，随访时间 12～23个月(平均16.2个月)，13例患者术前JOA 评分平均4.2分, 随访结束时JOA 评分平均14.4 分, JOA评分术后改善率：优11例, 良1例, 可1例, 差0 例, 优良率92.3%。13例患者共植入B-twin可膨胀式椎间融合器13枚, 椎间植骨均获得融合(见图2)，平均植骨融合时间为19.8 周。随访B-twin椎间融合器位置良好，椎间隙高度除有2例丢失外(均小于10%)，其余的无明显改变。
4 讨论
退行性下腰椎失稳是中老年人群中的一种常见疾患。椎间盘退行性变，椎间隙高度变窄，椎间盘突出，椎体节段不稳和小关节发生骨性关节炎，这些因素改变易导致神经根管、椎管骨性狭窄或有效内径变小，使血管、神经根或硬脊膜囊受压而产生腰腿痛症状和神经根损害症状。传统的椎间盘开放髓核摘除术由于切口较大，剥离范围较大，破坏较多正常结构，术后常出现脊柱不稳加重、神经根粘连、血管损伤及腰痛等并发症，Yorimitsu等[1]在大于10年的随访中发现腰痛残留率74.6%;二次手术率为12.5%。国外一些学者称此及椎管狭窄症等术后疗效不佳为下腰椎手术失败综合征( failed back surgey syndrome, FBSS) ，据文献报告其发生率为6%～20%[2]。因而对于那些有脊柱不稳或潜在不稳的患者来说，解决问题理想的方法是能做到回复椎间隙的高度及周围韧带平衡，重建脊柱的稳定性, 并且应该是以最小的手术创伤、最少的并发症、最低的经济负担取得优良的即刻及远期治疗效果。
PLIF是目前治疗下腰椎不稳广为接受且应用最多的方法，既往的减压骨块植骨联合椎弓根钉固定方法由于临床恢复时间长且存在着椎间植骨块塌陷、吸收、不融合、附加应用内固定断裂或松脱及手术难度高等缺点，目前已逐渐被椎间融合器所代替。椎间融合器联合颗粒骨植骨因其能有效恢复和保持椎间隙高度，使周围松弛的韧带恢复原有张力，加上坚强的椎弓根钉内固定系统使脊柱无论前、中、后三柱均得以稳定重建，从而大大提高椎间融合手术术后疗效和植骨融合率，并发症也极大的减少，因此近年来椎间融合器的运用在世界范围内已广为接受和不断深入[3、4]，且术后融合率高达90%～100%不等[5]。Leclercq TA等[6]研究得出第1年的融合率是92%，第2年是96%。椎间融合器在临床应用的安全性、有效性等方面应当认为是基本肯定的，然而，手术中要按预定恢复的椎间隙高度使用那些椎间融合器时，由于椎间融合器的高度是固定不可调的，所以植入时必须将椎间隙撑开足够大和将硬脊膜向内侧较大幅度拨开，手术中必须切除大部分甚至全部小关节，从而削弱脊柱的旋转和后伸稳定性，必须通过椎弓根钉来辅助重建脊柱稳定性，另外也使硬脊膜囊和神经根受到过度牵拉而导致脊膜囊撕裂、马尾神经和神经根受损，以及后期的脊膜囊外纤维变性、神经根粘连，从而使术后疗效和并发症的发生在不同层次的术者中不尽相同。Ray[7]1997年报道208例以TFC椎间融合器行PLIF的2年以上随访结果，认为这是一种确实可行的术式，但是掌握该技术的学习曲线“颇为陡峭”，在其最初的1组病例中，20%患者出现足下垂。
与普通的Cage相比，B-twin可膨胀式椎间融合器有着以下优点：初始直径只有5 mm，呈圆柱状，术中放置时能轻易植入病变椎间隙，无须过多破坏椎体骨结构及软组织，也不需过大牵开椎间隙，从而减少脊柱的稳定性的破坏和减少神经根、血管和硬脊膜囊受到过度牵拉的机率;其制作材料是钛合金，生物兼容性好，且抗压及抗折强度高;生物力学表明，单个B-twin可承受的平均曲度力量约660 N，而双B-twin可承受的压力平均约4 000 N，试验中椎间隙无明显变窄，说明这种融合器可以承受日常活动和逆移行的负荷;融合器外植骨，植骨量大，更有利于椎间融合;操作简单，且可根据需要取出，减少了手术时间及患者住院时间。
因此，B-twin融合器的出现，满足了多种手术方式：后路椎间盘镜手术、经皮手术或开放式手术。笔者认为，对需行减压患者，后路椎间盘镜手术较开放手术虽有创伤小、出血少的优点，但由于后路椎间盘镜手术的手术时间相对较长，患者X线暴露的时间也相对较长，适应证选择严格，操作技术要求高, 初学者可能会出现各种常见并发症。而后路开放小切口手术更有其开展空间，适合更多医院和较年轻的医师开展。手术中仅需切除单侧部分小关节突和半椎板，最大程度保留了脊柱后部结构;无论是合并椎管狭窄症还是椎间盘突出症的下腰椎失稳，手术中能最大程度地保证椎间盘摘除，终板软骨刮出且植骨量大，从而避免了经皮或椎管镜融合术无法确认髓核刮除是否完成，从而减少了髓核残留，使无菌性炎症的发生率大大降低和提高了植入骨的生长融合率。海涌等[8]认为，一个成功的PL IF 手术, 生理负荷传导不仅是通过椎间融合器进行, 还会通过纤维环外层的1/3～1/2 以及后柱小关节进行。本术式术中在彻底地进行侧隐窝、椎管潜行减压和神经根松解的基础上，恢复了纤维环和周围韧带的张力，最大程度地避免了小关节骨性结构的破坏，从而保证了术后脊柱的稳定性，避免了内固定的应用。
后路开放小切口自体颗粒植骨结合B-Twin椎间融合手术的适应证：下腰椎病变节段椎间隙高度>5 mm，单节段腰椎间盘中央型、侧后方突出或脱出和合并侧隐窝狭窄;单平面腰椎管狭窄;椎体不稳或Ⅰ度滑脱等。中央骨性椎管狭窄或椎管内广泛粘连为禁忌证。本术式的并发症与传统开放手术相似，包括硬膜囊撕裂、神经根损伤、马尾神经损伤、血管损伤、感染和椎间融合器脱落等。本组患者术后无硬脊膜撕裂、神经根损伤等表现，也未发现有伤口感染。随访结束时JOA 评分平均14.4 分, JOA评分术后改善优良率达92.3%，椎间融合器位置良好以及椎间植骨均获得融合等表现，说明后路开放小切口B-Twin椎间融合手术具有创伤小、安全性高、植骨融合率高，且临床疗效可靠的优点。值得进一步探讨。
【参考文献】
[1] Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow-up study of more than 10 years [J].Spine, 2001,6: 652-657.
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[6] Leclercq TA, Matgé G.Lumbar interbody fusion with threaded titanium cages.Results on 222 cases[J].Neurochirurgie，2001,1:25-33.
[7] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions [J].Spine,1997,6:667-680.
[8] 海涌,谭荣,邵水霖，等.腰椎后路椎间植骨融合术的临床比较[J].中国矫形外科杂志, 2003,24:1680-1683.
作者单位：广州医学院第二附属医院骨科，广东广州 510260