点击显示 收起
【摘要】 [目的]评价切开复位架桥式植骨治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。[方法]33例38足跟骨关节内移位骨折(2001年8月-2006年10月),其中，男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。并行切开复位架桥式植骨跟骨接骨板内固定术。[结果]38足经平均18个月随访,按Maryland足部评分系统评估手术疗效,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(<50分)1足,优良率为92.1%。[结论]跟骨关节内移位骨折行切开复位架桥式植骨内固定能有效提高跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,保证了复位后固定的稳固性，提高手术的效果和质量。
【关键词】 跟骨骨折; 关节内骨折; 架桥式植骨
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%，致残率高达 30%[1]。而跟骨关节内骨折约占全部跟骨骨折的 75%[2]，由于并发症多且严重，其后果丧失劳动能力，病残率相当高，若治疗不当，可引起较严重的足部功能障碍[3],因此如何有效治疗这类骨折长期以来仍存有争议。本科自2001年8月-2006年10月以架桥式植骨的理念运用跟骨钢板治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折 33例 38足，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组33例38足,男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。受伤原因:高空坠落伤22例,车祸伤7例，其它原因4例。其中7例合并其他损伤,包括4例胸腰椎骨折,1例同侧股骨干骨折，1例伴有对侧的Pilon′s骨折,1例同侧肱骨干骨折。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。所有患者术前均行跟骨的侧位、轴位(必要时Broden位)X线片,并行水平面和额状面CT扫描，予三维重建。
1.2 治疗方法
患肢使用气囊止血带，单侧采用健侧卧位，双侧采用俯卧位;采用跟骨外侧 “L”形切口,起自外踝上方,沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶处,弧形向前延伸到第5跖骨基底，切开皮肤、皮下组织直到骨皮质,避免不必要剥离,用手术刀紧贴跟骨外侧壁和腓长肌腱鞘深面,将皮瓣向上剥离,注意显露和保护腓肠神经和腓骨长短肌腱腱鞘，紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性剥离直到显露出距下关节和跟骰关节，翻起皮瓣，必要时用2、3枚克氏针从皮瓣下方钻入距骨并向上弯曲代替拉钩，以保护皮瓣，扩大显露术野。掀开跟骨外侧壁骨折块,显露后关节面的骨折情况。将塌陷关节面向上抬起,同时将跟骨结节向后翻转,则可看到压缩骨缺损的范围,前后拉开,架桥式植入相适同种异体髂骨块或自体髂骨，其中使用自体骨22足，异体骨16足;见关节面平整后,再将跟骨外侧翘起皮质骨复位盖在植骨表面,选择跟骨解剖钢板螺钉固定。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。
1.3 术后处理
术后切口加压包扎，术中及术后 5～7 d常规应用抗生素，患足抬高 30°以利于消肿，2～3周拆线;术后24 h进行足趾活动,48 h行踝关节功能锻炼,3 周后双拐保护下不负重行走，3～5 个月后拍片显示骨折愈合后完全负重。双侧跟骨骨折卧床 10～12 周后，双拐保护下负重行走。
1.4 术后并发症
切口皮缘坏死 1 例，予换药处理，6～8 周痂皮脱落后痊愈，无需皮瓣转移覆盖治疗;1例手术切口感染,伤口延迟愈合,经换药后好转痊愈;1 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未作处理，症状分别在术后 3 个月消失;1 例距下关节创伤性关节炎，服用非甾体类抗炎药及关节注射透明质酸钠，症状得以缓解，全部病例均无明显跛行。
2 治疗结果
本组随访时间10～32个月,平均18个月。疗效根据Maryland足部评分标准 (表1)。本组术后平均得分(89.6±6.7)分,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(<50分)1足,优良率92.1%。表1 Maryland足部功能评分项 目分数疼痛
典型病例：患者，男，36岁，左跟骨粉碎性骨折，距下关节塌陷，术前术后比较。 图1 跟骨骨折，宽度增加 图2 跟骨粉碎骨折，波及关节面，“桥梁”塌陷 图3 距下关节面撬拨骨折复位后,在压缩的区域出现严重缺损 图4 髂骨块架桥式植入，髂骨拱面朝上架桥式植骨，跨越了跟骨中柱载荷薄弱区 图5 术后片显示足弓恢复，bohler角恢复，“桥梁”重建 图6 跟骨宽度恢复
3 讨 论
过去跟骨骨折多采用非手术治疗,由于不能有效恢复距下关节关系,术后常遗留顽固性跟痛等后遗症。现在随着CT技术的推广,骨折分类的完善,人们对跟骨骨折认识进一步加深。早期的正确治疗方法直接影响到患者后期的功能恢复[4]。近年来对于波及距下关节的跟骨压缩塌陷性骨折多主张采用开放复位和内固定治疗[5，16]。
跟骨关节内移位骨折,经骨折复位和关节面撬拨复位后,在压缩严重的区域出现缺损,特别是后距关节面下方。严重骨折在复位后可出现明显的骨缺损区，但对是否行骨移植或用骨替代物进行填充，目前意见不一。多认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位，植入的骨块不稳定，反而会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强的再生能力，因此，除非有严重的缺损，多数情况下无需植骨。Huang等认为拉力螺钉内固定可维持关节面的稳定,但他们要求对不做植骨者,术后10周内不可负重[7]。在开放性骨折，放置无血供的植骨块还会增加感染及植骨的并发症。但对严重骨缺损多主张植骨，植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支持作用，防止继发性跟骨体塌陷，刺激骨折早期愈合。一项前瞻性随机研究显示，应用骨移植并不造成不良的治疗结果。植骨方式有多种，多用髂骨植骨。Siebert等报告用 PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)珠来填补骨缺损，效果良好。
跟骨是维持足弓的重要结构，除跟骨结节外跟骨周围皮质均很薄弱,跟骨内骨小梁放射状排列对维持跟骨抗压缩、牵拉及跟距关节面的支撑有重要作用。随着跟骨骨折。跟骨内骨小梁压缩及跟距关节面的损坏,即使术中使关节面解剖复位,残留骨缺损区,只有用骨质充填才能维持复位[8]。内固定钢板的应用只是维持骨块的稳定和关节的对位,而不是对骨折块的支撑,然而跟骨压缩性骨折后,剩下薄薄的且碎成多块的跟骨皮质,很难有容得下螺丝钉固定的骨块。Thomas等强调跟骨骨折后应用充填物来维持距下关节面,以增加跟骨轴向压应力,利于术后早期负重。跟骨塌陷性骨折在关节面解剖复位后往往残留一个大的骨缺损区,残余空腔植骨对维持骨折复位及减少术后复位丢失均有明显效果[9]。
本组病例术中复位后距下关节面下方均出现大小不等的空腔,本组采用同种异体骨或自体髂骨进行空腔填充,以支撑距下关节面。作者认为经植骨患者,负重时间可相对未植骨患者适当提前,术后随访未发现关节面的塌陷,且无植骨后排异反应的发生。
基于足弓的拱桥弓弦结构原理，根据跟骨的损伤机制及其在临床的实际应用,可以将跟骨中柱骨折的损伤形象地称为断桥式损伤,桥面为跟骨的距下关节面,因其呈凹面形而不是拱面形,故损伤率较高,在修复过程中仍按凹面形修复,其牢固性、稳定性及支持能力则大大降低[10]。要应用架拱桥的原理,对跟骨骨折进行修复。在进入骨折处后,将塌陷的跟骨骨折撬起,使跟骨后关节面对准距骨下关节面,前中关节对准相应的距骨关节面;向前撬拨恢复跟骰关节的正常解剖位;由内外两侧挤压跟骨,恢复其宽度,使其解剖复位,恢复距下关节面的完整和跟骨的外形。这时留下了较大的骨缺损空腔,取髂骨片塞满填紧空腔,即可支撑起压塌的跟骨骨折。上面的距骨,前面的骰骨,跟骨下面的皮质及周围韧带以及跟腱张力的作用,均对压缩的跟骨骨折形成一个塑形作用。
架桥式植骨特点为:(1)尽量保留前后柱的完整性,使其作为桥的墩座;(2)选择5 cm×2 cm×1 cm大小的同种异体骨或自体髂骨(应用髂骨原有的自然弧度),用骨刀将载距关节面抬起和跟骨轴面拉长后,髂骨块架桥式植入,髂骨拱面朝上,这样就能使承受应力分散和克服了凹面受力应力集中易损伤的缺点,把短缩的跟骨恢复其长度、塌陷的关节面恢复其平整度,足弓也得到良好的恢复,其稳定性和牢固性大大加强;(3)架桥式植骨与传统的充填式植骨明显不同,充填式植骨对跟骨内侧载距突无垫高功能,反而造成跟骨的宽度增加,对足弓无撑垫功能,反而造成足弓塌陷。而架桥式植骨,跨越了跟骨中柱载荷薄弱区,保证了对短缩跟骨的前后支持和压缩塌陷跟骨的上下支撑,极大地提高了跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,有效地提高了手术的效果和质量,避免了术后Bohler角的再丢失;(4)通过架桥式植骨后已获得较强的稳固,当再放置跟骨钢板内固定时,固定螺钉有了较好的支撑点,避免了“软豆腐内打钉子”难维持复位稳定的尴尬局面,保证了复位后固定的稳固性[11]。
4 结 语
跟骨关节内骨折的手术治疗目的是恢复跟骨的高度,长度和宽度,重建距下关节面和跟骰关节面,保证获得充分的稳定,允许术后早期活动[12]。架桥式植骨在一个操作中，能同时将内后移位的载距突及前下旋转的丘部复位，支撑了塌陷的跟距后关节，撑开了长度，恢复了宽度，维持了高度，一步操作实现了跟骨真正意义上的水平位、冠状位、矢状位的三维一步重建;加之钢板落定内固定，利于术后早期负重，达到了手术治疗的目的。
【参考文献】
[1] 吴春生,彭阿钦,薄丽亚.跟骨关节内骨折的分型及手术方法[J].中华创伤骨科杂志，2005，3：292-293.
[2] 刘永刚,李国有,陈跃军.跟骨关节内骨折术后早期并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2008，4：303-304.
[3] 武 猛，宋展昭，陈 峰,等.跟骨骨折3种治疗方法比较[J].中国矫形外科杂志，2005，24：1861-1863.
[4] 刘 栋,龙作林,钟荣洲.关节塌陷性骨折的手术疗效分析[J].同济大学学报医学版,2003,10:414.
[5] 邓 磊,肖 京,刘 沂.跟骨骨折治疗方法的探讨[J].骨与关节损伤杂志,2004,19:25.
[6] 庄颜峰,吕 琦,陈学明,等.切开复位内固定与植骨术治疗跟骨关节内骨折移位[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:273.
[7] Huang PJ,HuangHT,Chen TB,et al.Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma,2002,4: 946-950.
[8] 陈宝国,王桂玲.AO钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志,2004,5:405.
[9] 陈 华，唐佩福,梁向党,等.Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，10：728-731.
[10]路迪生,康两期,丁真奇,等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2004,7: 460.
[11]常 敏，郭 英，董 玮,等.跟骨骨折的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，10：833-834.
[12]王 铭,李洪帅,王 春,等.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，20：1579-1580.
作者单位：云南省昆明市中医医院，650011