伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的治疗

【摘要】  [目的]分析治疗伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的手术方法及临床意义。[方法]2002年1月-2007年12月对18例伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折患者行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术,未固定下胫腓联合。术后随访6～36个月。平均20.2个月。[结果]用Mazur评分系统评估手术疗效，优8例，良8例，可2例。未见关节不稳及创伤性关节炎等并发症。[结论]踝关节骨折伴三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定腓骨，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定腓骨和下胫腓联合，而不修复三角韧带，虽然仍能恢复踝关节的稳定性，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终仍会导致创伤性踝关节炎。

【关键词】  三角韧带; 踝关节; 骨折; 下胫腓联合

踝关节骨折时，如果三角韧带完全断裂而内踝完整，往往同时合并下胫腓联合分离，在生物力学和治疗方面较为复杂。笔者自2002年1月-2007年12年收治的踝关节骨折中，伴三角韧带完全断裂18例，行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术，未固定下胫腓联合。术后疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折18例，男15例，女3例。年龄22～56岁，平均38.5岁。根据损伤机制和LaugeHansen分类，旋后-外旋型Ⅳ度10例，旋前-外旋型Ⅳ度6例，旋前-外展型Ⅲ度2例。本组均存在后踝骨折，其中11例后踝骨折块累及关节面不足25%。

　　1.2 手术方法

　　本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内固定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°角。本组病例有7例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。其余11例后踝骨折块累及关节面不足25%，除5例骨折块较小，为撕脱性骨折，未行内固定外，另6例行螺钉内固定。本组病例术中探查发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂3例，从距骨内侧面撕脱10例，中部撕裂5例。三角韧带浅层中部横行撕裂15例，从内踝处撕脱3例。术中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面斜穿距骨体部和颈部至距骨窦钻2个孔，用2根0号不吸收缝线穿过韧带和骨孔，再固定腓骨、后踝，最后将缝线收紧结扎。从内踝处撕脱，可在内踝部钻2个小骨孔，将不吸收缝线穿过韧带末端和骨孔，固定腓骨、后踝后打结。从中部撕裂直接缝合。三角韧带浅层中部横行撕裂及从内踝处撕脱也用上述方法修复。本组病例下胫腓联合均未固定。

　　1.3 术后处理

　　术后踝关节功能位石膏托外固定。术后3 d开始踝关节被动屈、伸锻炼，功能锻炼时踝关节处于轻度内翻位。6周内限制负重，骨折愈合良好，6周后部分负重，12周后完全负重。鞋跟内侧楔形垫高5 mm，保持4～6个月。

　　1.4 统计方法

　　本组中男15例，女3例， 固定腓骨，后踝固定或不固定，修复深、浅层三角韧带，未固定下胫腓联合，将15例男性患者设为观察组。随机选取伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折共5例男性患者，固定腓骨及下胫腓联合，三角韧带未行修复，设为对照组。

　　2 结 果

　　随防6～36个月，平均20.2个月。术后4～6周均可见骨折线模糊。除2例出现后踝骨折延迟愈合外，术后12周均达到临床愈合。根据Mazur[1]评分系统，手术疗效评定结果为：优8例，良8例，可2例。未见踝关节不稳、创伤性关节炎及伤口感染等并发症。

　　2.1 典型病例

　　病例1，患者，男，40岁，运动时扭伤右踝关节，诊断：右踝关节骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂，同时下胫腓联合分离。2006年7年13日手术，固定腓骨，术中见深、浅层三角韧带从中部断裂，直接缝合，未固定下胫腓联合，因为后踝骨折块较小故未固定。术后X线片示骨折内固定良好(图1)。

　　病例2：患者，男，22岁，骑摩托车摔倒扭伤左踝关节，诊断：左踝关节骨折(旋前外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂。2005年6月11日手术，固定腓骨和后踝后，牵拉外踝示下胫腓联合不稳定，术中见深、浅层三角韧带从中部撕裂，缝合修复，未固定下胫腓联合。术后X线片示骨折内固定良好。2006年8月16日术后14个月，骨折骨性愈合，Mazur评分93分，手术疗效评定为优(图2)。各组的年龄分布情况(表1)和术后疗效评分情况(表2)。表1 观察组、对照组年龄分布情况注：成组t检验法比较年龄，差异无显著性意义(P<0.05)表2 观察组、对照组术后疗效评分情况组别术后疗效评分优良可差观察组：单向有序表x2检验，x2=4.98,(P<0.05),差异有显著性意

　　3 讨 论

　　避开性别和年龄的影响，结果显示，踝关节骨折伴三角韧带完全断裂及下胫腓联合分离时，固定腓骨后、修复三角韧带、不固定下胫腓联合与固定下胫腓联合、不修复三角韧带相比较，2种手术方法对术后疗效的影响前者明显优于后者，有显著性差异，说明修复三角韧带比固定下胫腓联合重要。

　　本组中，旋前-外展型Ⅲ度2例，旋前-外旋型Ⅳ度6例，旋后-外旋型Ⅳ度10例，根据LaugeHansen分类及损伤发生的机制，同时伴下胫腓韧带损伤，可导致下胫腓联合完全分离。对此类踝关节骨折的治疗，不仅要恢复踝关节的正常解剖关系，还要恢复踝关节及下胫腓联合的稳定性。

　　对腓骨骨折的治疗，即争取解剖复位、牢固固定。刘勇等[2]认为应恢复腓骨的解剖复位和腓骨的长度，否则易致外踝失稳和胫距关节退变等并发症。本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内同定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°角。

　　现在已经认识到踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用。内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移。浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，主要控制距骨的外旋和外翻。已经证明三角韧带是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置。

　　对内踝骨折行解剖复位牢固固定没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却存在争议。由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般均不主张常规显露或修补三角韧带。只有当三角韧带进入关节内并阻止距骨复位时，才有显露三角韧带的指征[3]。但撕脱的三角韧带末端可能嵌在内踝与距骨之间，可导致胫后肌、胫神经及胫后血管松弛，并且可使它们嵌入内踝与距骨之间，还会妨碍三角韧带的愈合。本组病例中三角韧带损伤，均予以修复。

　　何勇等[4]研究认为，踝关节的稳定性主要由内外侧结构和下胫腓联合共同维持，三者中一方损伤并不影响踝关节的稳定性。固定腓骨、修复三角韧带后，由于恢复了内、外侧结构的完整性，恢复了踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时不固定下胫腓联合，也可以获得踝关节的稳定。本组所有病例均恢复了内、外侧结构的完整性，未固定下胫腓联合，获得满意疗效。

　　如果不修复三角韧带，固定腓骨和下胫腓联合，虽然也能获得踝关节的稳定，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛、功能不良。由于距骨前宽后窄，固定下胫腓联合时，踝关节固定在最大背伸位，使得踝穴一直处于最宽状态，同时三角韧带功能不良，距骨会发生外移，会使胫距关节接触面积减少。张存华等[5]发现，胫距关节单位面积上应力增加，会导致踝关节创伤性关节炎。另外固定下胫腓联合，可能出现下胫腓螺钉断裂、腓骨磨损、早期拔钉引起下胫腓联合再分离、下胫腓融合、踝穴过紧等并发症，还会给患者增加一次取钉手术的痛苦。由此可见修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。

　　一般认为后踝切开复位的指征取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及的关节面大于25%，以解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于25%，一般认为此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，不会出现后遗症。本组病例中5例后踝骨折块较小，未固定，但其中2例出现后踝骨折延迟愈合。后踝骨折相当于下胫腓后韧带止点撕脱，在踝关节的伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转活动，使得腓骨可以通过下胫腓后韧带使后踝骨折块产生微动导致后踝骨折延迟愈合。笔者认为后踝骨折应尽可能予以固定，不仅能促进骨折愈合，而且固定后踝相当于修复下胫腓后韧带，对下胫腓联合有稳定作用。

　　综上所述，伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折同时合并下胫腓联合分离，手术固定腓骨后，修复三角韧带十分重要。恢复了内、外侧结构的完整性，就能恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时可以不固定下胫腓联合。后踝骨折尽可能予以固定，可进一步恢复踝关节和下胫腓联合的稳定。

【参考文献】
  　[1] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:longterm followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.

　　[2] 刘 勇，彭阿钦，焦建宝，等.腓骨短缩对胫距关节生物力学接触特性的影响[J].中国矫形外科杂志，2007，2：136.

　　[3] 王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志，2006，8：401-403.

　　[4] 何 勇，顾湘杰，马 昕，等.胫腓下联合分离的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7：943-947.

　　[5] 张存华，尹彦军，李洪波.腓骨短肌腱修复足外踝失稳[J].骨与关节损伤杂志，2001，4：262.