关节镜监视下治疗胫骨平台骨折50例分析

【摘要】  [目的]评价关节镜监视下治疗胫骨平台骨折的疗效。[方法]回顾性分析采用关节镜监视下治疗胫骨平台骨折50例，术后随访时间14～42个月，平均17.2个月。[结果]骨折全部愈合，平均愈合时间3.8个月，1例病人出现浅表感染，经局部换药愈合。无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。膝关节功能评分参照HSS评分标准：优25例，良21例，可3例，差1例，优良率92%。[结论]关节镜辅助下胫骨平台骨折治疗，具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，并且可以允许早期膝关节全范围活动、促进关节功能迅速康复。

【关键词】  关节镜; 胫骨平台骨折; 内固定

胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，包括简单的平台骨折以及涉及到伴有严重软组织损伤的高能量骨折类型，在某些特定的骨折类型中，很难选择最佳的手术方法，使其成为临床治疗中的一大难题。2004年12月～2008年6月本院采用关节镜监视下治疗胫骨平台骨折50例取得满意效果，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组50例，男36例，女14例，年龄34～50岁，平均42岁。致伤原因：交通伤24例，高处坠落伤20例，其他6例。5例合并其他部位损伤，其中肋骨骨折2例，肱骨骨折1例，脑外伤1例。Schatzker分类：Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型20例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，均为闭合性骨折。50例患者均常规摄膝关节正侧位X线片，患者受伤至手术时间7～12 d，平均10.2 d。

　　1.2 手术方法

　　麻醉成功后，取仰卧位，在麻醉状态下膝关节检查以对韧带损伤进行评估。然后行膝关节镜检查，标准前方内侧及外侧入路低压灌注下关节腔探查半月板、交叉韧带、髁间棘损伤情况，清除关节腔内破碎的半月板及游离的软骨碎片，暴露胫骨平台骨折处，关节镜监视下通过牵引、挤压、撬拨等方法复位，对于塌陷复位困难的可采用骨折窗技术辅助复位，复位后克氏针临时固定，术中C臂X线机透视骨折复位满意，关节面平整后根据骨折类型选择适合的拉力螺钉或小切口辅助经皮植入钢板固定，在经皮植入钢板时需注意切口选择，一般选择2～3个切口完成钢板的固定。如关节面复位后平台下有明显的骨质缺损选择自体髂骨植骨或人工骨混合植骨，植骨时注意分批植骨并将其压实避免远期出现平台塌陷。关节镜下Ⅰ期修复半月板，髁间撕脱骨折，内外侧副韧带，交叉韧带。不具备Ⅰ期韧带重建条件的，如韧带重建的骨隧道周围存在骨折的留待Ⅱ期重建。再次关节镜探查关节面的复位情况，C型臂X线机透视内置物的位置及骨折复位情况，并于膝关节屈伸位置下观察固定后关节的稳定性。

　　1.3 术后处理

　　患肢抬高，加压包扎48 h，术后无需任何外固定。根据伤口情况及术中骨折的稳定性在伤后3～7 d开始功能锻炼，先行股四头肌等长收缩及被动膝关节功能锻炼，非固定关节的功能锻炼，3个月后X线片证实骨折愈合后可开始负重行走。

　　2 结 果

　　本组50例病人全部获得随访，随访时间14～42个月，平均17.2个月。骨折全部愈合，平均愈合时间3.8个月，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。1例病人出现浅表感染，经局部换药愈合。膝关节功能评分参照HSS评分标准：优25例，良21例，可3例，差1例。优良率92%。

　　典型病例：患者，男，18岁，左侧胫骨平台骨折(图1～4)。图1 术前CT三维重建片 图2 关节镜下“L”形裂纹和游离骨软骨块 图3 复位后关节镜下见平台软骨面平整 图4 术后正侧位X线片

　　3 讨 论

　　胫骨平台骨折通常是高能量损伤并伴有复合伤及软组织损伤。其治疗目的是恢复关节的稳定性，对线及关节面平整，同时保存关节的活动度。随着关节镜技术发展，对于既要开放手术又要降低骨折修复相关的并发症，关节镜辅助下复位无疑是最佳选择，而且相对于切开复位内固定显然更人性化。

　　关节镜监视下治疗胫骨平台骨折的适应证：(1)Schatzker分型中的Ⅰ～Ⅳ型骨折，关节镜下复位内固定疗效已经获得认可。关节镜辅助下的胫骨平台骨折在Schatzker分型中的Ⅰ～Ⅳ骨折治疗存在明显优势。其中Ⅲ型骨折(中央凹陷骨折)采用关节镜辅助下复位是权威的处理方法。很多学者认为Ⅳ～Ⅵ骨折不适合关节镜下手术，主要原因为经骨折端外渗的液体较多，影响视野，手术难度较大，外渗的液体过多可能导致小腿筋膜间隙综合征的发生。Kiefer等报道1例因术中灌注液外渗引起小腿筋膜间隙综合征，及时发现并行深筋膜切开减压。作者认为即使是Ⅳ～Ⅵ的胫骨平台骨折，由于液体多经过内置物的辅助切口或骨折窗的开口处流出，灌注液的引流较为通畅，其外漏导致的小腿筋膜间隙综合征的发生是可以最大限度避免的。但在处理该种类型骨折仍需较为慎重并且需要更为熟练的技术和经验丰富的医师来实施手术;(2)骨折移位或塌陷>5 mm，伴有关节内其他损伤;(3)关节面不平整，膝关节无感染性病灶的闭合性损伤。

　　关节镜监视下的胫骨平台骨折治疗仍存在潜在的缺点，即使使用止血带，骨折端的出血仍会影响关节镜的实施，大量的灌注液经骨折端外渗至小腿筋膜间隙有导致筋膜间隙综合征的可能，这种并发症必须慎重预防，半月板下的胫骨平台关节面可能需要特制的牵开器以方便显露。

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