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Evaluation of therapeutic efficacy of 67 Pilon fractures with surgery
[关键词] Pilon骨折；手术；疗效
胫骨下端Pilon骨折是旋转、外展和压缩多种暴力所致粉碎型骨折，多有骨缺损，常伴有腓骨下端骨折和内踝骨折。手法复位外固定不易成功，因此，治疗多采用植骨、克氏针、前臂梯形、小型L型梯形或AO支持钢板（钛钢板）结合拉力螺钉固定[1]。我院自1995年1月至2003年12月共收治此类骨折67例，本文就其临床特点及治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共67例，男42例，女25例，年龄17～70岁，平均32岁。其中闭合性骨折27例，开放性骨折40例。左侧22例，右侧43例，双侧2例。按Ruedi分型：A型12例，B型36例，C型19例。
1．2 治疗方法
对在伤后6 h内入院的患者，如下肢肿胀不明显，则行急诊手术治疗。手术在持续硬膜外麻醉下进行。对于开放性骨折，术中严格清创、碘伏浸泡10分钟以上，视开放情况延长切口。闭合骨折作平行胫骨前外侧纵行切口，切口远端弧型跨过内踝远端。显露胫骨骨折端及踝关节，探查关节面的骨折线方向及压缩情况。A型骨折予以克氏针或松质骨螺钉张力带内固定；B型及C型先撬拔骨块，使关节面光滑复位，必要时植骨用克氏针或小拉力螺钉固定，再行远端足部牵引复位。其它碎骨块，根据骨折的具体情况分别选用前臂梯形、小型L型梯型、AO支持钢板（钛钢板）结合拉力螺钉固定。对于B型及C型Pilon骨折复位以术中肉眼观察解剖复位为准。术后常规预防应用抗生素5～7 d，一般勿需外固定，患肢抬高制动3 d后予以CPM被动功能锻炼，术后2周予以主动非负重状态下功能锻炼，8至10周后逐步负重行走。闭合性骨折超过伤后6小时来院予以抬高患肢体位引流消肿制动、辅以下肢静脉泵、药物治疗约10 d、肿胀消退后手术治疗。开放性骨折超过6 h、污染挫伤严重者，清创后予以外固定，个别病例Ⅱ期内固定。
1．3 结果
上述67例患者进行门诊随诊及康复指导6～12个月，平均8个月，骨折全部愈合。63例Ⅰ期愈合、X片示踝关节各关节面光滑，间隙正常；4例骨折线处骨痂生长。40例术后16 d出院时，踝关节活动达正常范围。3个月后随诊，60例达正常范围。术后2个月下地,初期有55%患者诉患侧下肢酸胀，男：女为1：2，2个月后逐渐缓解。6个月时63例完全正常行走，4例行走仍有小腿酸胀及踝部不适感。
2 讨论
Pilon骨折是一种常见损伤。致病原因多为行走不慎、骑自行车摔倒、运动损伤、交通伤及建筑工地外伤等，随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，此类骨折的发生频数在不断增加[2]。
Pilon骨折部位的软组织少、韧带多、骨关节结构复杂、治疗较为困难，对于治疗方法、时机存在较多争议。但随着对此类损伤认识的加深及内固定技术的改进，手术治疗已为越来越多的临床医师主张。李也白[3]等报道波及踝关节的骨折手术复位较保守治疗优良率提高42.5%，对于累及关节的粉碎压缩性骨折，手术复位内固定的指征更加明确[4，5]。当局部软组织挫伤严重，外固定也是可行的，但容易导致畸形愈合，影响功能恢复[6]。在手术治疗中，选择合理的内固定材料是决定Pilon骨折治疗效果很重要的因素之一。没有好的内固定材料就达不到好的效果，这也是以前一定程度上左右手术与非手术决定的重要因素。Pilon骨折为关节内骨折，复位不佳会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎等并发症。因此，Pilon骨折整复时解剖对位是关节功能恢复的重要前提。内固定物需牢固固定远端小骨块，对于Pilon骨折尤为重要。同时影响预后的因素也是多方面的，除骨折类型、患者年龄、是否治疗及时、伴随损伤外，功能恢复与胫骨胫距关节面、踝穴适合度、胫距关节运动轴倾斜度有关。术后的早期活动对关节功能的恢复具有重要意义。
[参考文献]
[1] 朱通伯，戴尅戎. 骨科手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2001. 359.
[2] Court-Broun CM, MoBirnic J, Wilson G. Adult ankle fracture-an increasing problem?[J] Acta Orthop Scand, 1998, 69（1）: 43-47.
[3] 李也白, 李晓阳, 李悦，等. 53例骨折手术与非手术治疗方法的比较[J]. 中华创伤杂志, 2001, 17(8): 485-487.
[4] 赵维龙，冯克亮. 踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗[J].局解手术学杂志，2003,12(1):51-52.
[5 ] 罗振东，翦晓明，赵若愚. 踝关节骨折的手术治疗[J].局解手术学杂志，2004,13(1):8-9.
[6] Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP et al. Tibial Pilon fractures: a Comparison of treatment methods[J]. J Trauma, 1999, 47(5):937-941.
（1.遂宁市人民医院骨科，四川 遂宁629000；2.遂宁市中医院，四川 遂宁629000；3.遂宁市卫生局，四川 遂宁629000）
（编辑：蒋登金）