分阶段手术治疗Ⅲ型Pilon骨折

　　　　To phage the surgical treatment of Pilon fracture

　　                                                                 
                                                                                         　　[关键词]  胫骨骨折; 分阶段; 手术
                                                                                        
　　Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，占胫骨骨折的1%~10%，Ⅲ型Pilon骨折可导致严重的软组织及关节面软骨损伤，在治疗过程中，骨折的复位与软组织的保护同样重要。我院自1999年6月至2005年5月分阶段治疗Ⅲ型Pilon骨折16例，效果满意，现将治疗体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 临床资料
                                                                                         　　本组患者16例，其中男11例，女5例。年龄17~65岁。致伤原因以高处坠落伤及交通伤为主，均属Ⅲ型（Ruedi-Allgower分型[1]），本组不包含开放性骨折。

　　1.2  手术方法及术后处理
                                                                                         　　急诊将单侧多功能外固定支架置于小腿外侧，近侧两枚螺钉选用密质骨螺钉，置于胫骨骨折近端，远端两枚选用松质骨螺钉，置于跟骨上。安装支架后用延长器适当延长，至关节间隙及轴线恢复正常。腓骨骨折可采用钢板固定，切口位于腓骨的侧后方，尽量远离日后将采用的正中切口位置。伤后10~14 d软组织肿胀消退，采用关节正中切口横行切开关节囊，显露胫骨远端关节面，用螺钉或克氏针恢复关节面正常解剖关系，后踝骨块可在“C”型臂X光机透视下复位，用螺钉固定，如骨块压缩严重可考虑结构性植骨。术后静脉输注抗生素，抬高患肢，根据骨折粉碎情况（一般在术后2周），每天放松远侧万向关节两次，活动踝关节。术后2~3个月，X线片显示骨折愈合后拆除支架。

　　2 结果
                                                                                         　　本组住院时间为3~7周，术后随访15~36个月。关节面复位评定标准：移位<5 mm为优良，移位5~10 mm为中，移位>10 mm为差。下肢力线评定标准：成角<5°为优良，成角5°~10°为中，成角>10°为差。术后关节面恢复优良者12例（75%），中3例（18.7%），差1例（6.3%）；力线恢复优良者13例（81.2%），中2例（12.5%），差1例（6.3%）。临床评分57~90分，均采用Phillips & Shwart 关节评分法[2]。术后伤口皮缘坏死1例，针道感染2例，经换药及抗生素治疗后愈合。

　　3 讨论
                                                                                         　　Pilon骨折是胫骨远端涉及关节面的骨折，根据关节面的移位、粉碎程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅲ型骨折往往为高能量损伤，由于部分能量被软组织吸收，加上胫骨远端皮肤血循环较差，其伤口感染、内置物外露等并发症较多。目前，Pilon骨折治疗的研究主要集中于获得关节面良好复位的同时，如何使局部皮肤保持健康、完整。
                                                                                         　　手术时机的选择对Ⅲ型Pilon骨折的治疗非常重要，Wagner等[3]的研究表明，伤后7 d软组织损伤没有充分恢复，肿胀未完全消退，此时手术的并发症较多。Wyrsch等[4]对伤后3~5 d进行手术的Pilon骨折患者进行研究，其感染率为28%，截肢率为16%，从而得出结论在此期行手术治疗是不妥当的。但手术时间延后过多会导致骨折块辨认困难，也难以达到理想的复位效果，故适宜的手术时间为伤后10~14 d。
                                                                                         　　作者认为伤后急诊进行外固定及腓骨骨折钢板固定具有以下优点：①外固定架的牵拉作用可防止软组织挛缩，避免后期胫骨远端切开复位时伤口关闭困难；②对腓骨的固定不仅能有效地恢复肢体长度，同时有利于胫骨骨折端的稳定，有利于以后关节面的解剖复位；③在使用外固定支架的牵开过程中，利用肌腱复位作用可以使粉碎骨折初步复位，使关节间隙恢复正常，有利于后期关节功能的恢复；④内固定结合外固定支架固定牢靠，术后可早期扶拐下地行走，促进了骨折的愈合，大大缩短了住院时间。从本组资料看，分阶段治疗Pilon骨折不仅减少了伤口感染等并发症，可以更好地恢复关节面的解剖，且固定更为确切、牢固，有利于关节间隙及关节活动正常。故作者认为采用分阶段手术比较是治疗Ⅲ型Pilon骨折有效的方法。

　　[参考文献]

　　[1] Ruedi TP, Allgower M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J]. Injury, 1969, 1: 92-99.

　　[2] Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1985, 67(1): 67-78.

　　[3] Wagner HE, Jakob RP. Plate osteosynthesis in bicondylar fractures of the tibial head[J]. Unfallchirurg, 1986, 89(7): 304-311.

　　[4] Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1996, 78(11): 1646-1657.
　　
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　　(编辑: 雷艳)

　　[收稿日期] 2005-08-16