对分裂强迫障碍的再认识

      强迫症状常出现在强迫症，也可出现在精神分裂症，后者的强迫症状不随其核心症状的变化而变化，而长期存在，并已被有的学者命名为分裂强迫障碍［1］。本文就此症的现状和进展做如下综述。

　　1  病因学的研究

    11  结构性和功能性异常的研究  学者们［2,3］较为一致的发现集中在眶前回-基底节-丘脑环路，且发现眶额叶的葡萄糖代谢趋势明显、前额叶血流量增加、尾状核头部血流减少，同时也发现5-HT及DA系统异常，若阻断前额叶-丘脑系统其结果进一步证实以上发现。Levine JB［4］在功能性磁共振的研究发现，分裂强迫障碍患者的强迫程度与左侧前额叶的背侧皮质活化呈负相关。1999年Joseph R［5］将伴有与不伴有强迫症状的精神分裂症对比，发现前者的脑结构改变明显，且基底节、纹状体、前额叶功能均有明显的障碍。GrossIsseroff R［1］在对精神分裂症和强迫症之间神经影像学共性的研究中，提出分裂强迫障碍与脑的四个功能区关系密切：尾状核、嗅额叶皮质、脑回及中脊丘脑核，认为有必要进一步研究。有些学者［6，7］通过MRI还发现分裂强迫障碍的患者脑室与大脑比值明显高于强迫症患者和正常对照组，青少年起病的分裂强迫障碍患者的左侧海马明显小于无强迫症状的患者和正常对照组。德国学者［8］对分裂强迫障碍患者的尿中脑内DA的代谢产物高香草酸的浓度非常高，同时也发现5-HT的浓度也增高，结果表明分裂强迫障碍患者的脑内DA、5-HT功能均亢进。Tardito D［9］在对血液中血小板上来表达的cAMP依赖型蛋白激酶和其底物Rapl的研究中发现分裂强迫障碍患者的Rapl的磷酸化水平明显比不伴强迫症状的精神分裂症的要低。大量研究结果表明分裂强迫障碍应从强迫症和精神分裂症中区分开来。

    12  其它方面的研究  有的学者［10］曾将不伴有和伴有强迫症状的精神分裂症患者进行比较，发现后者多为男性、围产期事件多、CT异常率高、隐性发作多、阴性症状多、持续时间长，但遗传因素少，说明两者的病因学存在差异。而对强迫症的遗传学研究，早期进行的家族及双生子研究已提供了证据。近来更有力的研究证明［11］强迫症先证者家族中强迫症的发病比对照组更常见，表明强迫症的发病机制可能是神经发育中出现偏差，而不是后天的退化或变性过程。以上结果提示伴强迫症状的精神分裂症为一特殊的亚型。对认知功能的研究表明［12］，强迫症和分裂强迫障碍患者均存在注意、记忆、认知的转移能力等不同程度的受损，但分裂强迫障碍患者远比强迫症受损严重。Borkowska A［13］对分裂强迫障碍患者进行了经选择的额叶神经心理测验，结果表明无强迫症状的精神分裂症成绩最差（损伤最重），强迫症患者损伤最轻，而分裂强迫障碍患者分值处于两者之间；但也有学者研究发现［14］分裂强迫障碍患者的认知损害程度显著高于无强迫症状的精神分裂症者，尤其是延迟性非言语性记忆；有的学者［15］对分裂强迫障碍患者进行威斯康辛卡片分类测验，结果显示分裂强迫障碍患者的执行功能受损程度比无强迫症状的精神分裂症者为重。以上结果虽不尽相同，但明显表明分裂强迫障碍与有强迫症和无强迫症状的精神分裂症存在显著差异，可能为一独立的疾病单元。

　　2  症状学的研究

    强迫症状是精神分裂症中的一个常见症状，其发生率在13%~25%，在慢性精神分裂症中则更高。Fabisch K［16］对此研究显示强迫症状在1%~60%的精神分裂症和分裂情感障碍患者中十分普遍，还发现分裂强迫障碍患者与发病前的人格特性无明显联系；Poyurovsky M等［17］发现在首发精神分裂症患者中约14%伴有强迫症状，且在其此后研究发现［18］强迫症状与精神分裂症症状无明显联系，此类患者社会基本功能损害更加严重，他此后研究又发现［19］分裂强迫障碍患者常合并躯体变形障碍及慢性抽动障碍；RabeJablonska J［20］对15~19岁的分裂强迫障碍患者研究发现，强迫症状在精神分裂症状发生6个月之前或与精神分裂症一起发生。美国学者Erzegovesis［21］研究了强迫症与分裂强迫障碍的资料，发现分裂强迫障碍患者男性多、单身多、病程长、预后差、很小年龄就业，支持分裂强迫障碍为异源性疾病。Lysaker MJ［15］用配对的研究方法，比较了有无强迫症状的两组精神分裂症患者，用SANS、SAPS测查发现有强迫症状的精神分裂症患者有较高的阴性症状，情感平淡的分值高、病程长、预后差、GAF低、锥体外系不良反应高、Wisconsin卡片测验下降；而无强迫症状的精神分裂症则恰好相反；国内学者也对此病作了大量的研究，于氏等［22］比较了强迫症与有强迫症状的精神分裂症，提出分裂强迫障碍以强迫思维多见，内容较荒谬，缺乏自知力和相应的情感体验及求治欲；郑氏［23］总结临床经验，归纳提出分裂强迫障碍的一般特点：形式多以强迫思维多见，强迫症状出现无个性基础及环境背景，内容多变化，怪诞离奇，自知力和求治愿望可不同程度存在，但并不强烈，缺乏明显的焦虑及痛苦体验，多数为“既有之，则安之”的无所为态度。综上研究均支持该类疾病的特异性及异源性。

　　3  诊断学的研究

    学者Poyurovsky M［19］将有无强迫症状的精神分裂症患者分为两组，以DSM-IV标准为基础的抽动障碍的单元，阳性和阴性评估量表、YaleBrown强迫量表、CGIS量表、汉密尔顿抑郁量表来测评比较两者的临床特征及共病，试图提供分裂强迫障碍的现象学特征，结果表明：分裂强迫障碍与无强迫症状的精神分裂症症状的严重程度及强迫症状谱系障碍共病是不同的，确定支持这一独特的临床疾病实体的效度。郑氏［23］提出关于分裂强迫障碍与强迫症在临床鉴别中的几个实际问题：强迫症状内容的荒谬程度在鉴别上的价值是相对的，要追溯其发生根据，了解患者对此态度的真实认识和态度；客观地评价强迫症的行为表现，应从其心理实际去分析，是强迫行为羞于见人还是关系妄想；强迫症患者因对治疗失去信心，可能拒绝治疗；合理评价患者对疾病的焦虑心情，部分强迫症患者虽然内心感到痛苦，但外观上可能因病前个性、药物及智能的影响不易发现；对病理现象的全面、全病程评价，切禁仅对某一时段的症状而定诊；了解患者对强迫症状来源的体会对明确诊断具有决定性意义。

　　4  治疗与预后的研究

    对于分裂强迫障碍治疗，近几年较多学者倾向于抗精神病药合并抗强迫药治疗，认为抗强迫药既可缓解强迫症状，还可增加抗精神病药的血药浓度。Berman［24］将6例分裂强迫障碍患者分为两组，分别予抗精神病药合并氯丙咪嗪与抗精神病药合并安慰剂治疗，结果发现合并氯丙咪嗪组疗效显著优于合并安慰剂组。新型抗抑郁药SSRI对强迫症状也有明显疗效。还有学者用电抽搐治疗也收到较好疗效。抗精神病药合并抗强迫药治疗强迫症的疗效［25］，已获认可，但对分裂强迫障碍疗效，目前尚需大样本的随机双盲对照研究。有关分裂强迫障碍的预后不好，甚至有人将其归入单纯型分裂症，这类患者住院时间长、疗效差、社会功能损害严重，因此对此疾病的各方面研究仍需进一步探讨。

　　5  结    语

    分裂强迫障碍在病因学、症状学、认知功能、治疗和预后等方面均有别于精神分裂症和强迫症，相关研究已较明确显示该类疾病为异源性疾病，但对此疾病的诊断标准、治疗等方面研究尚需探讨。

　　参  考  文  献

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　　 作者单位：300074  天津市安定医院